1.0 对青少年和成年人的评估

性别肯定治疗是一项跨学科的工作。在评估,教育和诊断之后,治疗可包括精神保健,激素治疗和/或手术治疗。激素处方临床医生应与MHP一起检查潜在变化对人们生活的心理社会影响,包括心理健康,朋友,家庭,职业以其在社会中的作用。应鼓励跨性别者体验新的性别角色,并评估是否提高了他们的生活质量。虽然本指南的重点是性别肯定激素疗法,但与负责治疗各方面的专业人员合作可以最大限度地获得成功的结局。

诊断评估与心理照护

性别焦虑/性别不一致可能伴有心理或精神问题(43-51)。因此,治疗激素并参与诊断和心理社会评估的临床医生必须符合以下标准:(1)使用精神障碍诊断和统计手册(DSM)和/或疾病和相关健康问题的国际统计分类(ICD)用于诊断目的能力;(2)诊断性别焦虑/性别不一致,并区分性别焦虑/性别不一致和具有相似特征的病症(如身体变形障碍)的能力;(3)诊断精神疾病的训练;(4)进行或转介适当治疗的能力;(5)在心理上评估会对性别肯定的激素疗法造成影响的因素的能力,包括患者个人的理解,心理健康和社会状况;(6)定期参加相关专业会议的实践。

由于许多具有性别焦虑/性别不一致的人的心理脆弱性,过渡之前、过渡期间、有时也包括过渡之后能够获得精神保健非常重要。对于儿童和青少年,具有儿童和青少年性别发育(以及儿童和青少年精神病理学)培训/经验的MHP应该进行诊断,因为评估儿童和青少年的性别焦虑/性别不一致往往非常复杂。

在评估期间,临床医生从寻求性别肯定治疗的个体获得信息。对于青少年,临床医生还从父母或监护人那里获得有关儿童的一般和性心理发展以及当前状况的各个方面的信息。根据这些信息,临床医师决定个体:是否符合性别焦虑/性别不一致(DSM-5)或易性症(DSM-5和/或ICD-10)的治疗标准(见表2和表3);告知个体各种治疗(激素/手术和非激素)的可能性和局限性,并在需要医学治疗时提供正确的信息以防止不切实际的高期望;评估医疗干预是否可能导致不利的心理和社会后果。

如果严重的精神疾病/状况严重干扰诊断工作或使得满意的治疗不太可能,临床医生应协助青少年处理这些其他问题。关于术后后悔的文献表明,除手术质量较差外,严重的精神合并症和缺乏支持可能与阳性结果有关(52-56)。

对于青少年,诊断程序通常包括完整的心理诊断评估(57)和对青年决策能力的评估。评估家庭承受压力,提供支持和处理青少年复杂状况的能力的评定应该是诊断阶段的一部分(58)。

社会过渡

性别表达和角色的变化(涉及个体作为与性别认同相符的另一性别角色部分或全部时间生活)可检验该人的决心,在所肯定的性别中生活的能力以及社会、经济和心理支持的充分性,可协助个人和临床医生判断如何推进其进程(16)。在社会过渡期间,对社会过渡的感受(包括应对他人的反应)是咨询的重点。社会过渡的最佳时机可能因个人而异。有时人们会等到他们开始进行性别肯定的激素治疗,以使社交过渡变得更容易,但是在接受医学监督的性别肯定的激素治疗之前开始社会过渡的个体越来越多。

标准

寻求性别肯定激素治疗和手术的青少年和成年人在进行治疗前应满足一定的标准(16)。成人性别肯定激素治疗的标准见表4,青少年性别肯定激素治疗的标准见表5。满足这些标准的成人的随访研究表明治疗的满意率很高(59)。但是,证据质量通常很低。对符合这些标准的青少年进行的一些后续研究也表明了良好的治疗效果(60-63)。

表3 易性症的ICD-10标准

易性症(F64.0)有三项标准:

1. 被接纳为相反性别成员和作为相反性别生活的愿望,一般伴有通过手术或激素治疗使身体尽可能与偏好的性别一致的愿望

2. 转换性别身份持续出现至少2年

3. 不是其它精神障碍或遗传性/性发育障碍或染色体异常的症状

表4 成年人性别肯定治疗的标准

1. 持续的、证据充分的性别焦虑/性别不一致

2. 具备作出充分知情的决定和同意接受治疗的能力

3. 达到某一国家的法定成年年龄(如果年龄较小,则依循青少年标准)

4. 如果存在显著的心理健康问题,必须得到相当良好的控制

来源:世界跨性别健康专业协会(16),翻译参考WPATH SOC7中文版

表5 青少年性别肯定激素治疗标准

青少年可以接受GnRHa治疗,如果

1. 有资质的MHP确认:

• 青少年呈现出长期和强烈的性别非常规或性别焦虑的特征(无论压抑或表现出来)

• 进入青春期时,性别焦虑恶化

• 任何可能会干扰治疗之共存的心理、医疗、或社会问题(例如,可能会降低治疗依存性)都已经处理完毕,青少年的情况和功能都稳定到足以开始接受治疗

• 充分具备作出对这一(可逆)治疗给出知情同意的精神能力

2. 该青少年:

• 已被告知治疗的效果和副作用(如果个体后续继续进行性激素治疗,可能会导致生育能力丧失)和保持生育能力的选项

• 给出知情同意,且(特别是当青少年尚未达到行使医疗同意权的年龄时,取决于适用的法律)需家长或其它照顾者或监护人同意接受治疗,并且在整个治疗过程中支持青少年

3. 一位儿科内分泌专家或其他有青春期评估经验的医生

• 一致认同是GnRHa治疗的适应症

• 确认该青少年青春期开始(Tanner阶段 G2/B2)

• 确认没有GnRHa治疗的医学禁忌症

青少年可以接受后续的性激素治疗,如果:

1. 有资质的MHP确认:

• 性别焦虑持续

• 任何可能会干扰治疗之共存的心理、医疗、或社会问题(例如,可能会降低治疗的依存性)都已经处理完毕,青少年的情况和功能都稳定到足以开始接受治疗

• 青少年充分具备对这一(部分)不可逆治疗估计后果,权衡收益和风险,给出知情同意的精神能力(大部分青少年在16岁时已拥有)

2. 该青少年:

• 已被告知这一(不可逆)治疗的效果和副作用(包括可能会导致生育能力丧失和保持生育能力的选项)

• 给出知情同意,且(特别是当青少年尚未达到行使医疗同意权的年龄时,取决于适用的法律)需家长或其它照顾者或监护人同意接受治疗,并且在整个治疗过程中支持青少年

3. 一位儿科内分泌专家或其他有青春期诱发经验的医生

• 一致认同是性激素治疗的适应症

• 确认没有性激素治疗的医学禁忌症

来源:世界跨性别健康专业协会(16),翻译参考WPATH SOC7中文版

对参与对性别焦虑/ 性别不一致个体的性别确认激素治疗的人员的建议

1.1. 我们建议,只有符合以下标准的受过训练的心理健康专业人员(MHP)才能诊断成人中的性别焦虑/性别不一致:(1)使用精神障碍诊断和统计手册(DSM)和/或疾病和相关健康问题的国际统计分类(ICD)用于诊断的能力;(2)诊断性别焦虑/性别不一致,并区分性别焦虑/性别不一致和具有相似特征的病症(如身体变形障碍)的能力;(3)诊断精神疾病的训练;(4)进行或转介适当治疗的能力;(5)在心理上评估会对性别肯定的激素疗法造成影响的因素的能力,包括患者个人的理解,心理健康和社会状况;(6)定期参加相关专业会议的实践。(未分级的良好实践陈述)

1.2. 我们建议,只有符合以下标准的MHP才能诊断儿童和青少年的性别焦虑/性别不一致:(1)儿童和青少年发育心理学和精神病理学培训;(2)使用DSM和/或ICD进行诊断的能力;(3)能够区分性别焦虑/性别不一致和具有相似特征的病症(如身体变形障碍);(4)诊断精神疾病的训练;(5)进行或转介适当治疗的能力;(6)在心理上评估会对性别肯定的激素疗法造成影响的因素的能力,包括患者个人的理解和社会状况;(7)定期参加相关专业会议的实践;(8)对青春期阻滞和性别肯定激素治疗的标准的知识。(未分级的良好实践陈述)

证据

有性别认同问题的个体可能有心理/精神问题(43-48,50,51,64,65)。因此,进行诊断的临床医生必须能够区分性别焦虑/性别不一致和具有相似特征的病症。具有相似特征的病症的例子是身体变形障碍,身体身份完整性障碍(个体感觉他们的解剖结构作为一个健全的人在某种程度上错误或不适当的情况)(66),或某些形式的去势欲望(由于与性别身份无关的原因,个体专注或参与去势和/或阴茎切除术)(11)。临床医生还应该能够准确地诊断精神病症,并确保这些病症得到适当治疗,特别是当病情可能使治疗复杂化,影响性别肯定治疗的结果,或受激素使用影响时。

重要性与偏好

工作组非常重视避免并非具有性别焦虑/性别不一致以及可能不会从这一治疗带来的生理改变中获益的个体因激素治疗受到伤害,并且不支持此类人所相信的会从激素治疗中得到任何潜在收益。这反映了良好实践陈述的合理性。

1.3. 我们建议,有关性别焦虑/性别不一致的青春期前青少年社会过渡的决定是在MHP或其他有经验的专业人士的协助下做出的。(未分级的良好实践陈述)

1.4. 我们强烈反对,对于性别焦虑/性别不一致的青春期前儿童使用青春期阻滞和性别肯定激素治疗。(1|⊕⊕○○)

证据

大多数被诊断为性别焦虑/性别不一致的儿童并没有持续到青春期。研究中的百分比不同,可能取决于临床医生使用的DSM版本,患者的年龄,招募标准以及可能的文化因素。然而,大多数(约85%)儿童期受诊断的青春期前儿童在青春期并未保持性别焦虑/性别不一致(20)。如果孩子完全完成社会过渡,他们在进入青春期时可能很难恢复原来的性别角色(40)。社会过渡与当孩子进入青春期时,性别焦虑/性别不一致的持续性有关联。青春期前儿童存在性别焦虑/性别不一致可能是孩子终将成为青少年/成人跨性别者的最早迹象(20)。然而,社会过渡(在性别焦虑/性别不一致的基础上)已被发现能增加性别焦虑/性别不一致持续的可能性。

然而,这一建议并不意味着不应该劝阻儿童表现出性别不一致行为,或者应该因为表现出这种行为而受到惩罚。在个别情况下,早期完整的社会过渡可能会带来更有利的结局,但目前没有标准来确定哪个性别焦虑/性别不一致的儿童适用于此。目前,临床经验表明,性别焦虑/性别不一致的持续性只能在青春期的最初迹象后可靠地评估。

重要性与偏好

工作组非常重视避免具有性别焦虑/性别不一致的青春期前儿童受到性别肯定激素的伤害。这反映了在低质量的证据下给出强烈建议的合理性。

1.5. 我们强烈建议,临床医生为所有寻求性别肯定医疗的人,就他们在青少年时期开始青春期抑制之前以及在青少年和成年人确认性别的激素治疗之前保留生育能力的选项,提供告知和咨询服务。(1|⊕⊕⊕○)

评论

考虑使用激素进行性别肯定的人一般需要有关这种治疗的充分信息,特别是激素治疗的生育影响,以做出明智和权衡后的决定(67,68)。由于年轻的青少年可能自觉没有资格做出有关生育能力的决定,并且可能无法完全理解激素干预的潜在影响,因此对治疗的同意和对治疗方案的教育应包含父母,推荐的MHP和该青少年的支持群体的其他成员。据我们所知,没有正式评估的决策辅助工具可以帮助开始性别肯定治疗的青少年或成人讨论和做出关于未来生育能力的决策。

用GnRH类似物治疗早期青春期青少年将暂时损害精子发生和卵母细胞成熟。鉴于越来越多的跨性别青年想要保持生育能力,推迟或暂时停止GnRH类似物以促进生殖细胞成熟是一种选择。这种选择通常不是被偏好的,因为成熟的精子生成与青春期的后期阶段和第二性征的显著发展有关。

对于具有性别焦虑/性别不一致且处于青春期早期的出生时被指定为男性的人,精子生成和生殖道的发育 不足以进行精子冷 冻保存。然而,使用GnRH类似物进行长时间的青春期抑制是可逆的,临床医生应告知这些个体,在长期促性腺激素抑制后可以开始精子生成。这可以通过停止GnRH类似物后自发性的促性腺激素恢复或促性腺激素治疗实现,并可能与如上所述的睾酮生成的生理表现有关。请注意,该群体中没有关于能获得充分的精子生成从而收集足够精子以供后期生育所需时间的数据。在治疗性早熟的男性中,在GnRH类似物停止后0.7至3年报告了首次射精(69)。在患有促性腺激素缺乏症的成年男性中,6至12个月的促性腺激素治疗后可在精液中发现精子。然而,当这些患者的伴侣受孕时的精子计数远低于“正常范围”(70,71)。

在女孩中,没有研究报告治疗停止后青春期抑制对卵巢功能的长期不良影响(72,73)。临床医生应该告知青少年没有关于GnRH类似物停止后自发排卵的时间或长期促性腺激素抑制后对排卵诱导的反应的数据。

在具有性别焦虑/性别不一致的男性中,当在青春后期或成年期开始医学治疗时,精子发生足以用于冷冻和精子的储存。目前正在研究体外精子发生。长期雌激素治疗后精子发生的恢复尚无研究。

在性别焦虑/性别不一致的女性中,长期外源性睾酮治疗对卵巢功能的影响尚不确定。有报道称,在雄激素治疗之前和之后,跨性别男性的多囊卵巢发病率增加(74-77),尽管这些报告未得到其他人的证实(78)。据报道,怀孕发生在已经进行过长期雄激素治疗且已停止使用睾酮但尚未进行生殖器手术的跨性别男性中(79,80)。生殖内分泌妇科医生可以在性别肯定激素治疗或手术前就可能的生育选择对患者给出建议(81)。用于冷冻保存卵母细胞,胚胎和卵巢组织的技术持续改进,并且未成熟组织的卵母细胞成熟正在得到研究。

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