3.0 跨性别成年人的激素治疗

激素治疗的两个主要目标是:(1)减少内源性激素水平,从而减少个体指定性别的第二性征;(2)通过使用性腺功能减退症患者激素替代治疗的原则,将个体的内源性性激素水平替换到与个体性别认同一致。这两个目标的达成时间和开始使用所选性别的性激素治疗的年龄是由追求过渡的人和医疗保健提供者共同决定的。治疗团队应包括一位了解跨性别激素治疗的医疗服务提供者,一名熟悉性别焦虑/性别不一致以及过渡期的心理健康问题的MHP,以及能够为跨性别者提供适当护理的初级保健提供者。性激素过渡导致的身体变化通常伴随着心理健康的改善(129,130)。

3.1. 我们强烈建议,临床医生在开始治疗前确认性别焦虑/性别不一致的诊断标准和性别过渡的内分泌阶段标准。(1|⊕⊕⊕○)

3.2. 我们强烈建议,临床医生在开始治疗前评估和治疗可能因激素缺乏和使用所肯定的性别的激素治疗而恶化的疾病。(1|⊕⊕⊕○)

3.3. 我们建议,临床医生在治疗期间测量激素水平,以确保内源性类固醇被抑制,并且管理性类固醇维持在所肯定的性别的正常生理范围内。(1|⊕⊕⊕○)

证据

主治医生有责任确认患者符合治疗标准。主治医生应熟悉表1-5中列出的术语和标准,并与治疗团队的其他成员合作,从患者处获取详尽的病史。主治医生必须确保过渡的愿望是合适的;治疗的后果,风险和收益已得到充分了解;且过渡的愿望仍然存在。他们还需要讨论保存生育能力的方案(见建议1.3)(67,68)。

跨性别男性

临床研究证明了几种不同雄激素制剂在跨性别男性中诱导男性化的功效(附录A)(113,114,131-134)。改变第二性征的方案遵循激素替代治疗男性性腺机能减退的一般原则(135)。临床医生可以使用注射制剂或透皮制剂来获得正常男性范围内的睾酮值(这取决于特定的检验方式,但通常为320至1000ng / dL)(表11)(136)。持续的超生理性睾酮水平会增加不良反应的风险(参见第4.0节“预防不良结局和长期护理”),应避免使用。

与性腺功能减退男性的雄激素治疗相似,跨性别男性的睾酮治疗导致肌肉质量增加,脂肪量减少,面部毛发和痤疮增加,遗传倾向的男性型秃发和性欲增加(137)。

在跨性别男性中,睾丸激素会导致阴蒂增大,暂时或永久性降低生育能力,声音降低,月经停止(通常),体毛显著增加,尤其是脸部,胸部和腹部。单独使用睾酮治疗可在几个月内导致月经停止,虽然可能需要较高的剂量。如果继续出现子宫出血,临床医生可考虑增加孕激素或行子宫内膜切除术(138)。临床医生还可以在睾酮治疗之前施用GnRH类似物或长效甲羟孕酮以停止月经。

跨性别女性

跨性别女性的激素方案比跨性别男性方案更复杂(附录B)。仅使用生理剂量的雌激素治疗不足以将睾酮水平抑制到女性的正常范围内(139)。大多数已发表的临床研究报告需要辅助治疗以达到女性范围内的睾酮水平(21,113,114,132-134,139,140)。

可以使用多种辅助药物,例如具有抗雄激素活性的孕激素和GnRH激动剂(141)。螺内酯通过与雄激素受体相互作用直接阻断雄激素起效(114,133,142)。它也可能具有雌激素活性(143)。醋酸环丙孕酮是一种具有抗雄激素特性的孕激素化合物(113,132,144),在欧洲广泛使用。5α-还原酶抑制剂不会降低睾酮水平并产生其它副作用(145)。

Dittrich et al. (141)报道,每月使用GnRH激动剂醋酸戈舍瑞林和雌激素的联用方案,能有效降低睾酮水平,同时在60名跨性别女性中有较低的不良反应发生率。在一项比较回顾性研究中,亮丙瑞林和透皮雌激素与环丙孕酮和透皮雌激素一样有效(146)。

患者可以通过口服结合雌激素,口服17β-雌二醇或透皮17β-雌二醇摄入雌激素。在雌激素选择中,与雌激素相关的血栓栓塞事件的风险增加似乎最常见于炔雌醇(134,140,141),这就是为什么我们特别建议它不用于任何跨性别治疗计划。尽管一些观点认为口服给药途径由于“首过效应”比透皮和注射途径更容易导致血栓形成,并且血栓栓塞事件的风险是剂量依赖性的,但是其他雌激素选项的数据差别较少。使用可注射的雌激素和舌下雌激素可以通过避免首过效应受益,但是它们可以更快导致峰值,总体具有更大的周期性,因此更难以监测(147,148)。但是,没有数据证明增加周期性是有害的。

临床医生可以使用血清雌二醇水平来监测口服,透皮和肌肉注射雌二醇。血液检查不能监测结合雌激素或合成雌激素的使用。临床医生应测量血清雌二醇和血清睾酮,并将其维持在绝经前雌性的水平(分别为100至200 pg / mL和 <50 ng / dL)。透皮制剂和可注射的雌二醇环戊丙酸酯或戊酸酯制剂可能对可能具有更高血栓栓塞性疾病风险的老年跨性别女性有益(149)。

表10 性激素治疗有关的医疗风险

跨性别女性:雌激素

非常高风险的不良结局:

l 血栓栓塞性疾病

中度风险的不良结局:

l 垂体泌乳素大腺瘤

l 乳腺癌

l 冠状动脉疾病

l 脑血管疾病

l 胆石症

l 高甘油三酯血症

跨性别男性:睾酮

非常高风险的不良结局:

l 红细胞增多症(血细胞比容 50%)

中度风险的不良结局:

l 严重肝功能不全(转氨酶 正常上限三倍)

l 冠状动脉疾病

l 脑血管疾病

l 高血压

l 乳腺癌或子宫癌

表11 跨性别者的激素方案

跨性别女性a

雌激素

口服

雌二醇:2.0-6.0 mg/d

透皮

雌二醇透皮贴片(每3-5日更换):0.025-0.2 mg/d

注射

戊酸雌二醇或环戊丙酸雌二醇:5-30mg 肌注 每2周 / 2-10mg 肌注 每周

抗雄激素

螺内酯:100-300 mg/d

醋酸环丙孕酮b:25-50 mg/d

GnRH激动剂:3.75mg 皮下注射 每月 / 11.25mg 皮下注射 每3月

跨性别男性

睾酮

注射

庚酸睾酮或环戊丙酸睾酮:100-200mg 肌注 每2周 / 皮下注射 50%剂量 每周

十一酸睾酮:1000mg 每12周

透皮

睾酮凝胶 1.6%d:50-100 mg/d

睾酮透皮贴片:2.5-7.5 mg/d

a. 使用或不使用抗雄激素或GnRH激动剂时使用雌激素

b. 在美国不可用

c. 初次注射后在6周后再次注射,然后以12周为间隔

d. 注意避免凝胶与其他人的皮肤接触

重要性

我们建议将性别肯定激素的水平维持在正常成人范围内,这对避免药理剂量(pharmacologic dose)下的长期并发症具有重要意义。接受内分泌治疗并且与激素有相对禁忌症的患者应该与医生进行深入讨论,以平衡治疗的风险和收益。

评论

临床医生应在开始治疗前告知所有内分泌治疗个体所有性别肯定激素的风险和收益。临床医生应强烈鼓励跨性别女性戒烟,以避免静脉血栓栓塞和心血管并发症风险增加。我们强烈反对在无监督情况下使用激素疗法(150)。

并非所有具有性别焦虑/性别不一致的个体都按照所述进行治疗(例如,MtE和寻求部分过渡的个体)。可以在公认的安全指南的范围内使用包括心理健康在内的多学科方法来调整对个体的当前方案。这些群体尚无循证的治疗方案(151)。我们需要进行前瞻性研究,以更好地了解这些人的治疗方案。

3.4. 我们建议,内分泌专家为正在接受治疗的跨性别个体提供有关性激素治疗引起的身体变化的开始和时间进程的教育。(2|⊕⊕○○)

证据

跨性别男性

预期在睾酮治疗的前1至6个月期间发生的身体变化包括月经停止,性欲增加,面部和体毛增加,皮肤油腻增加,肌肉增加和脂肪量重新分布。在睾酮治疗的第一年内发生的变化包括声音加深(152,153),阴蒂增大和男性型脱发(在某些情况下)(114,144,154,155)(表12)。

跨性别女性

在雌激素和抗雄激素治疗的前3至12个月内,跨性别女性可能发生的身体变化包括性欲降低,自发性勃起减少,面部和体毛减少(通常是轻微的),皮肤油性下降,乳房组织增长和脂肪重分布(114,139,149,154,155,161)(表13)。乳房发育通常在激素开始后2年达到最大(114,139,149,155)。长期而言,前列腺和睾丸会发生萎缩。

尽管跨性别女性乳房发育的时间过程已得到研究(150),关于性激素诱导的其他变化的精确信息仍然缺乏(141)。正如青春期发育期间所证明的那样,个体之间存在很大的差异。我们都知道跨性别女性十分关注乳房发育。但如果我们针对这一目的使用雌激素,结局往往不是跨性别女性所期望的。

此外,有轶事证据表明跨性别女性可以通过使用孕激素来增进乳房发育,情绪或性欲。然而,关于孕激素在雌激素激素治疗方案中的作用尚无良好设计的研究,所以这仍是一个未解决的问题。

我们关于不同的跨性别激素疗法对跨性别女性乳房发育的自然史和影响的知识非常稀少,且所基于的证据质量较低。目前的证据并未表明孕激素促进了跨性别女性的乳房发育,但也不能表明没有这种效应。这使我们目前无法得出任何可靠的结论,并说明需要进一步研究以澄清该重要临床问题(162)。

重要性与偏好

跨性别者对激素治疗带来的身体变化有很高的期望,同时清楚可以通过手术程序(包括乳房,面部和体态)来增加身体变化。对性激素诱导能带来的变化的程度和时间的明确预期可以防止不必要过程的潜在危害和费用。

表12 跨性别男性中的男性化效果

效果

开始时间

最大化时间

皮肤油性增加/痤疮

1-6月

1-2年

面部/身体毛发生长

6-12月

4-5年

头发减少

6-12月

a

肌肉质量/力量增加

6-12月

2-5年

脂肪重分布

1-6月

2-5年

停经

1-6月

b

阴蒂增大

1-6月

1-2年

阴道萎缩

1-6月

1-2年

声音变低

6-12月

1-2年

估测反映当前临床观察:Toorians et al. (149), Assche man et al. (156), Gooren et al. (157), Wierckx et al. (158).

a. 预防和治疗参考生理男性

b. 月经过多状况需要妇科医生的诊断和治疗

表13 跨性别女性中的女性化效果

效果

开始时间

最大化时间

脂肪重分布

3-6月

2-3年

肌肉质量/力量减少

3-6月

1-2年

皮肤变软/油性减少

3-6月

未知

性欲减退

1-3月

3-6月

自发勃起减少

1-3月

3-6月

男性性功能障碍

不一

不一

乳房发育

3-6月

2-3年

睾丸体积减少

3-6月

2-3年

精子生成减少

未知

>3年

肢端毛发生长减少

6-12月

>3年a

头发

不一

b

声音改变

c

估测反映当前临床观察:Toorians et al. (1 49) , Asscheman et al. (156) , Gooren et al. (1 57) .

a. 男性毛发的完全移除需要电解脱毛,激光脱毛或同时使用

b. 家族性脱发可能发生,如果停用雌激素

c. 由语言病理学专家进行嗓音训练最为有效


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