4.0 预防不良结局与长期护理

对于跨性别男性和女性的激素疗法会带来与非跨性别者中性激素替代疗法相同的许多相关风险。在因疏忽或故意使用超生理剂量的性激素,以及使用不足的性激素剂量维持正常的生理机能时,风险会产生并恶化(131,139)。

4.1. 我们建议,定期对跨性别男性和女性对性类固醇激素的反应(包括身体变化和潜在的不良变化)进行临床评估,并对性类固醇激素水平进行实验室监测,第一年每三个月一次,随后每年进行一次或两次。(2|⊕⊕○○)

证据

建议在内分泌过渡期间以及之后(周期性地)对跨性别男性和女性进行治疗前筛查和适当的常规医学监测(26,155)。临床医生应监测体重和血压,进行体检,并评估常规健康问题,如吸烟,抑郁症状,以及不良事件的风险,如深静脉血栓形成/肺栓塞和性类固醇的其他不良反应。

跨性别男性

表14包含跨性别男性接受睾酮治疗的标准监测计划(154,159)。关键问题包括维持生理正常男性范围内的睾酮水平,避免因过量睾酮治疗引起的不良事件,特别是红细胞增多症,睡眠呼吸暂停,高血压,体重增加,盐潴留,脂质变化,以及过多的或囊性的痤疮(135)。

由于现在不推荐口服17-烷基化睾酮,而在使用注射或透皮睾酮时不会出现严重的肝毒性(163,164),过去有过的关于睾酮对肝脏的毒性的担忧减轻,随后的报告表明严重肝病的风险很小(144,165,166)。

跨性别女性

表15包含跨性别女性对雌激素,促性腺激素抑制或抗雄激素的标准监测计划(160)。关键问题包括避免超过一般生理状况的雌激素剂量或血液水平,这可能导致血栓栓塞性疾病,肝功能障碍和高血压的风险增加。临床医生应该使用参与室间质控的实验室监测血清雌二醇水平,因为血液中雌二醇的测量可能非常具有挑战性(167)。

静脉血栓栓塞(VTE)是一种严重的并发症。一项研究表明,在一个大规模的荷兰跨性别受试者队列中,静脉血栓栓塞性疾病增加了20倍(161)。这种增加可能与合成雌激素炔雌醇(149)的使用有关。当临床医生停止使用炔雌醇时,发病率下降(161)。因此,合成雌激素和结合雌激素不应被使用,因为不能通过测量血清水平和血栓栓塞性疾病的风险来调节剂量。在德国的一家性别诊所,60名用GnRH类似物和口服雌二醇治疗的跨性别女性中有1名发生深静脉血栓形成(141)。发现深静脉血栓形成的患者在亚甲基四氢叶酸还原酶基因中具有纯合的C677T突变。在一家奥地利性别诊所,对162名跨性别女性和89名跨性别男性施用性别肯定激素治疗未发现与VTE相关,尽管血栓形成倾向的发生率为8.0%和5.6%(159)。最近的一项多国研究报告称,1073名受试者中只有10例VTE病例(168)。对开始激素治疗的跨性别者进行的血栓形成倾向的筛查应限于那些有VTE个人或家族史的人(159)。不建议在治疗期间监测D-二聚体水平(169)。

表14 使用性别肯定激素治疗过程中的跨性别个体的监测:跨性别男性

1 在第一年每3个月评估一次患者,然后每年评估一到两次,以监测男性化状况和发生不良反应的适当迹象。

2 每3个月测量血清睾酮,直至水平达到正常生理男性范围a

a. 对于庚酸睾酮/环戊丙酸睾酮注射,应在注射之间的中点测量睾酮水平。目标水平为400-700 ng / dL至400 ng / dL。另一方法是测量峰值和谷值水平以确保水平保持在正常男性范围内。

b. 对于注射十一酸睾酮,应在下一次注射前测量睾酮水平。如果水平<400 ng / dL,调整给药间隔。

c. 对于透皮睾酮,可以在开始每日使用的1周后(使用至少2小时后)测量睾酮水平。

3 测量血细胞比容或血红蛋白,包括(激素治疗前的)基线水平,第一年中每3个月,然后每年测量一到两次。定期监测体重,血压和血脂。

4 对于停止睾酮治疗,不依从激素治疗或有骨质流失风险的人,应进行骨质疏松症的筛查。

5 如果存在宫颈组织,按照美国妇产科医师学会的建议进行监测。

6 完成激素过渡后可考虑进行卵巢切除术。

7 如果进行乳房切除术,则每年进行乳晕下和乳晕周围的乳房检查。如果不进行乳房切除术,则根据美国癌症协会推荐考虑乳房X线照片。

a. 来源:Lapauw et al. (154) and Ott et al. (159).

表15 使用性别肯定激素治疗过程中的跨性别个体的监测:跨性别女性

1 在第一年每3个月评估一次患者,然后每年评估一到两次,以监测女性化状况和发生不良反应的适当迹象。

2 每3个月测量血清睾酮和雌二醇

a. 血清睾酮水平应<50 ng/dL

b. 血清雌二醇水平不应超过生理峰值范围: 100-200 pg/mL

3 对于服用螺内酯的个体,应在第一年每3个月监测一次血清电解质,特别是钾,此后每年监测一次。

4 建议进行常规癌症筛查,与非跨性别个体一致(对于所有存在的组织器官)。

5 考虑(激素治疗前)基线时的BMD测试(160)。对于低风险的个体,应在60岁时或不依从激素治疗的患者中进行骨质疏松症筛查。

本表给出了较强的建议,而没有包含低等级建议

4.2. 我们建议,定期监测用雌激素治疗的跨性别女性的垂体泌乳素水平。(2|⊕⊕○○)

证据

雌激素疗法可以增加垂体淋巴细胞的生长。有一些关于长期高剂量雌激素治疗后发生泌乳素瘤的报道(170-173)。高达20%的用雌激素治疗的跨性别女性可能会出现与乳腺增生相关的垂体泌乳素水平升高(156)。在大多数情况下,随着减少或停止雌激素治疗或停用醋酸环丙孕酮,血清垂体泌乳素水平将恢复到正常范围(157,174,175)。

雌激素治疗期间高垂体泌乳素血症的发病和病程尚不清楚。临床医生应在(激素治疗前的)基线时测量垂体泌乳素水平,然后在过渡期至少每年测量一次,此后每2年测量一次。鉴于只有少数病例研究报告了垂体泌乳素瘤,并且在雌激素治疗人群的大型队列中没有报告垂体泌乳素瘤,风险可能非常低。由于垂体泌乳素微腺瘤的主要表现(性腺功能减退,有时还有男性乳房发育)在跨性别女性中并不明显,临床医生可能会对那些尽管雌激素水平稳定或降低但垂体泌乳素水平持续增加的患者进行垂体的放射学检查。此外一些跨性别个体服用的精神药物可以增加垂体泌乳素水平(174)。

4.3. 我们建议,临床医生使用空腹血脂,糖尿病筛查和/或其他诊断工具来评估用激素治疗的跨性别者心血管风险因素。(2|⊕⊕○○)

证据

跨性别男性

向跨性别男性施用睾酮导致致动脉粥样硬化的脂质形成,高密度脂蛋白胆固醇降低和更高的甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇值(176-179)。研究睾酮对胰岛素敏感性的影响结果不一(178,180)。用十一酸睾酮治疗的跨性别男性的随机,公开标记(Open-lebel),无对照的安全性研究表明1年后没有表现出胰岛素抵抗(181,182)。大量研究表明性激素治疗对心血管系统的影响(160,179,183,184)。来自荷兰的长期研究发现,心血管死亡风险没有增加(161)。同样,对睾酮替代的非跨性别男性的19项随机试验的荟萃分析显示,心血管事件的发生率没有增加(185)。对文献的系统评价发现,由于证据质量很低,数据不足以对患者的重要结局进行有意义的评估,如死亡,中风,心肌梗死或跨性别男性的VTE(176)。未来的研究需要确定激素疗法的潜在危害(176)。临床医生应根据既定指南管理心血管危险因素(186)。

跨性别女性

一项对跨性别女性进行的前瞻性研究发现,脂质参数发生了有利变化:高密度脂蛋白增加,低密度脂蛋白浓度降低(178)。然而,增加的体重,血压和胰岛素抵抗标志物削弱了这些有利的脂质变化。在荟萃分析中,只有血清甘油三酯在≥24个月时升高,而其他参数没有变化(187)。规模最大的跨性别女性队列研究(平均年龄41岁,平均随访10年)显示心血管死亡率没有增加,尽管烟草使用率达32%(161)。

因此,确定雌激素是否对跨性别女性的脂质和葡萄糖代谢是有保护作用抑或有害的证据有限(176)。随着年龄增长,体重通常会增加。因此,与非跨性别个体一样,临床医生应根据既定指南定期监测和管理葡萄糖以及脂质代谢和血压(186)。

4.4. 我们强烈建议,当存在骨质疏松症的危险因素时,临床医生获取骨密度(BMD)测量值,特别是那些在性腺切除术后停止性激素治疗的患者。(1|⊕⊕⊕○)

证据

跨性别男性

跨性别男性的(激素治疗前)基线骨矿物质测量结果通常在治疗前性别的预期范围内(188)。然而,足够的睾酮剂量对于维持跨性别男性的骨量很重要(189,190)。在一项研究(190)中,血清LH水平与BMD呈负相关,表明低水平的性激素与骨质流失有关。因此,正常范围内的LH水平可以作为性类固醇给药充足以保持骨量的指标。睾酮的保护作用可能是通过在外周组织转化为雌二醇来介导,包括骨中局部的和全身性的。

跨性别女性

BMD的(激素治疗前)基线研究报告16%的跨性别女性T值低于2.5(191)。在老年男性中,研究表明血清雌二醇与BMD的相关性高于睾酮(192,193),并且对于峰值骨量更为重要(194)。雌激素可以维持继续进行雌激素和抗雄激素治疗的跨性别女性的BMD(188,190,191,195,196)。

尚无跨性别男性和女性发生骨折的数据。经历过性腺切除术的跨性别者可能选择在激素的和手术的性别重置后不继续接受持续的性类固醇治疗,从而导致骨丢失的风险。目前还没有研究确定临床医生应该使用出生时指定的性别还是确认的性别来评估骨质疏松症(如使用FRAX工具时)。尽管一些研究人员使用出生时分配的性别(假设骨质量通常在成年早期开始使用激素的跨性别人群中达到峰值),但应根据具体情况对其进行评估,直到有更多数据可用。随着在青春期或青春期后不久进行激素过渡的跨性别者越来越多,这种假设将进一步复杂化。在风险评估工具中进行比较的性别可以基于激素的开始年龄和激素暴露的时间长短。在某些情况下,同时使用男性和女性计算器并使用中间值来评估风险可能是合理的。因为所有受试者都经历了正常的青春期发育,对骨骼大小有已知影响,所有参与者都使用了出生性别的参考值(154)。

4.5. 我们建议,没有已知的乳腺癌增加风险的跨性别女性遵循非跨性别女性推荐的乳腺筛查指南。(2|⊕⊕○○)

4.6. 我们建议,用雌激素治疗的跨性别女性根据前列腺疾病和前列腺癌的个人风险进行个体化筛查。(2|⊕⊕○○)

证据

研究报道了一些跨性别女性的乳腺癌病例(197-200)。荷兰对1800名跨性别女性的研究平均随访15年(范围为1-30年),发现了1例乳腺癌。妇女健康倡议组织的研究报告称,与服用安慰剂的女性相比,女性在没有黄体酮的情况下服用结合马雌激素7年并没有增加患乳腺癌的风险(137)。

在跨性别男性中,在美国退伍军人事务部医疗卫生系统进行的一项大型回顾性研究发现了7例乳腺癌(194)。作者报告说,这并不高于该队列中顺性别女性乳腺癌的预期发病率。此外,他们确实报告了一例乳房切除术后在跨性别男性患者中发生的乳腺癌,这一发现支持即使在乳房切除术后也可能发生乳腺癌的事实。事实上,有一些病例报告称在乳房切除术后乳腺癌发生在跨性别男性的乳晕下组织(201,202)。

与全国标准化发病率相比,接受雌激素替代治疗的原发性性腺功能减退症女性(Turner综合征)患者乳腺癌发病率显著降低(203,204)。这些研究表明,雌激素治疗在短期内(20至30年)不会增加患乳腺癌的风险。我们需要长期研究来确定实际风险和进行乳房X线照片筛查的作用。应根据定期检查结果和妇科医生的建议确定对乳腺癌的监测方案。

前列腺癌在40岁之前非常罕见,尤其是使用雄激素阻断治疗时(205)。儿童期或青春期去势会导致前列腺萎缩,而成人中去势会逆转良性前列腺肥大(206)。虽然van Kesteren et al. (207)报道雌激素治疗不会诱导跨性别女性前列腺的肥大或癌前病变,研究报道了用雌激素治疗20至25年的跨性别女性的良性前列腺增生病例(208,209)。研究还报道了一些跨性别女性的前列腺癌病例(210-214)。

跨性别女性可能会对安排定期前列腺检查感到不适。妇科医生没有接受过筛查前列腺癌或监测前列腺增生的培训。因此,对于年龄超过20岁后过渡的跨性别女性来说,在50岁之后每年进行筛查性的直肠指检和前列腺特异性抗原检测可能是合理的,且符合美国预防服务工作组指南(215)。

4.7. 我们建议,应由临床医生决定将子宫切除术和卵巢切除术作为性别肯定手术的一部分的医疗必要性。(未分级的良好实践陈述)

证据

虽然跨性别男性中睾酮芳香化产生雌二醇的过程已被指出是子宫内膜癌的危险因素(216),但没有病例报道。跨性别男性接受子宫切除术时,可发现子宫很小并且存在子宫内膜萎缩(217,218)。研究报道了卵巢癌病例(219,220)。尽管有有限的证据表明跨性别男性患生殖道癌症的风险增加,但医疗保健提供者应确定腹腔镜全子宫切除术的医疗必要性,作为预防生殖道癌症的性别肯定手术的一部分(221)。

重要性

鉴于跨性别男性接受妇科护理的不适,我们对全子宫切除术和卵巢切除术的医疗必要性高度重视,以便消除女性生殖道疾病和癌症的风险,且较不重视避免这些外科手术风险(与卵巢切除术的手术本身和可能产生的不良健康后果相关)和相关费用。

评价

性取向和性行为的类型将决定过渡后所需的妇科护理的需要和类型。此外,在某些国家,获批修改跨性别男性出生证明中性别可能需要完整的子宫切除术。临床医生应帮助患者研究非医疗性质的行政标准并提供咨询。如果个体决定不进行子宫切除术,宫颈癌的筛查与所有其他女性相同。

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