5.0 性别重置与性别肯定手术

对于许多跨性别成人而言,生殖器的性别肯定手术可能是实现其成功实现其所需性别角色的最终目标的必要步骤。手术类型分为两大类:(1)直接影响生育的手术和(2)不影响生育的手术。影响生育能力的手术(过去称为性别重置手术)包括切除男性的阴茎和性腺以及切除女性的子宫和性腺的生殖器手术。影响生育能力的手术通常由执行手术的州或国家的法律制度来管理。其他不直接影响生育能力的性别肯定手术不会受到如此严格的管理。

在过去十年中,性别肯定手术技术得到了显著改进。目前的标准是保留神经系统感觉的生殖器重建手术。通过手术重置性别后的满意度现在非常高(187)。此外,参与决定包括激素和手术在内的性别肯定治疗途径的治疗计划,似乎可以改善个体的心理健康(130,144)(表16)。

影响生育能力的手术是不可逆转的。世界跨性别健康护理标准专业协会(222)强调,“达到18岁的阈值本身不应被视为需主动干预的标志。”如果社会过渡没有得到满足,如果个体不满意或矛盾于性激素治疗的效果,或者如果个体对手术模棱两可,那么个体不应该被转介进行手术(223,224)。

对跨性别女性而言,影响生育的生殖器性别肯定手术包括性腺切除术,阴茎切除术和创建新阴道(225,226)。外科医生经常通过翻转阴茎皮肤以构造阴道壁,一些文献综述报道了结果(227)。有时没有充足的组织构造完整的阴道,因而临床医生回顾了使用肠道的方法并取得成功(87,228,229)。一些较新的阴道成形术技术可能涉及自体口腔上皮细胞(230,231)。

阴囊被置为大阴唇。外科医生使用重建手术来塑造阴蒂及其包皮,保留阴茎尖端的神经血管束以提供阴蒂的神经感觉。一些外科医生也在创造一种有感觉的带蒂点,为新阴道增加G点以增加感觉(232)。最近,整形外科医生开发了塑造小阴唇的技术。为了进一步完成女性化,已经提出并试图进行子宫移植(233)。

有时会发生新阴道脱垂,直肠阴道瘘,延迟愈合,阴道狭窄和其他并发症(234,235)。临床医生应该强烈提醒跨性别者在整个术后期间使用其扩张器来维持阴道的深度和宽度。生殖器性反应和性功能的其他方面通常在生殖器性别肯定手术后得以保留(236,237)。

为获得更具女性化或男性化外观进行的辅助手术不在本指南的范围内。语言病理学家的嗓音治疗可用于将语音模式转换为所肯定的性别(148)。在跨性别男性的睾酮治疗期间会发生自发性声音加深(152,238)。尚无研究对言语治疗,喉部手术或联合治疗的效果进行比较。

乳房手术是不影响生育能力的性别确认手术的一个典型例子。所有女性中乳房大小的范围非常广泛。为跨性别女性做出最明智的决定,临床医生应该推迟隆胸手术,直到患者完成至少2年的雌激素治疗,因为乳房在此期间继续生长(141,155)。

另一个主要方法是使用电解或激光治疗去除面部和男性外观的体毛。其他女性化的外科手术,例如面部女性化手术,现在变得越来越受欢迎(239-241)。

在跨性别男性中,临床医生通常会推迟进行生殖器外科手术,直到经过几年的雄激素治疗。影响这一人群生育能力的手术包括卵巢切除术,阴道切除术和完整的子宫切除术。外科医生可以通过腹腔镜检查安全地进行阴道手术。这些有时与新阴茎的创造一起完成。新阴茎的美观程度目前非常好,但手术需要多个阶段且非常昂贵(242,243)。使用径向前臂皮瓣似乎是最令人满意的方法(228,244),也存在使用其他皮瓣的方法(245)。外科医生可以通过皮瓣神经移植和带来的肌肉收缩导致新阴茎变硬使新阴茎得以勃起(246,247),但研究结果不一(248)。外科医生还可以通过嵌入一些机械装置(如杆或一些可充气的装置)来增强阴茎硬度(249,250)。由于这些限制,新阴茎的创造往往不如令人满意。最近也有阴茎移植手术被提出(233)。

事实上,大多数跨性别男性由于缺乏途径,高成本和显著的潜在并发症而没有进行任何外生殖器手术。有些人选择了一种可以释出阴蒂的阴蒂释放术,从而使它们能够在站立的情况下排泄而不会弄湿自己(251,252)。外科医生可以从大阴唇创造美观的阴囊,且可以植入睾丸假体(253)。

对于跨性别男性来说,最重要的男性化手术是乳房切除术,它不会影响生育能力。雄激素治疗后乳房大小仅部分减少(155)。在成人中,关于乳房切除术的讨论通常在雄激素治疗开始后进行。由于一些跨性别男性青少年在发生显著乳房发育后才寻求医疗,他们也可能在开始进行雄激素治疗2年后在18岁之前考虑进行乳房切除术。临床医生应根据个人的身心健康状况进行个体化治疗。目前有更新的乳房切除术方法,结果更好(254,255)。这些方法通常涉及胸部轮廓(256)。乳房切除术通常是在新性别中舒适地生活所必需的(256)。

5.1. 我们强烈建议,患者仅在MHP和负责内分泌过渡治疗的临床医生同意手术在医学上是必要的并且将有益于患者的整体健康和/或幸福之后,进行生殖器性别肯定手术。(1|⊕⊕⊕○)

5.2. 我们建议,临床医生只有在完成至少1年的持续和依从的激素治疗后才批准生殖器性别肯定手术,除非不期望进行激素治疗或存在医学禁忌。(未分级的良好实践陈述)

5.3. 我们建议,负责内分泌治疗的临床医生和初级保健提供者确保获得对跨性别个体进行生殖器性别肯定手术的适当医疗许可,并在手术期间和手术后就激素使用与外科医生进行合作。(未分级的良好实践陈述)

5.4. 我们强烈建议,临床医生在下列情况下将激素治疗的跨性别个体转介生殖器外科手术:(1)个体具有令人满意的社会角色变化;(2)个体对激素效果感到满意;(3)个体向往明确的手术改变。(1|⊕⊕⊕○)

5.5. 我们建议,临床医生延迟性别肯定的生殖器手术,包括性腺切除术和/或子宫切除术,直到患者达到至少18岁或其国家法定成人年龄。(2|⊕⊕○○)

5.6. 我们建议,临床医生根据个体的身体和心理健康状况确定跨性别男性的乳房手术时间。没有足够的证据来推荐特定的年龄要求。(2|⊕⊕○○)

证据

由于缺乏对照研究,随访不完整和缺乏有效的评估措施,评估各种手术方法和技术是困难的。然而,包括大量研究在内的一项系统评价报告了阴道成形术/新阴道结构的令人满意的外观和功能结果(257)。对于跨性别男性,结果不如此确定,但目前此问题得到了更加明确的理解(258)。一些术后研究报告显著的长期心理和精神病理学影响(259-261)。一项研究表明,对乳房,生殖器和女性气质的满意度显著增加,并反映了手术治疗作为跨性别女性的关键治疗选择的重要性(262)。另一项分析表明,尽管术后死亡病例的平均年龄较小,且相对数量较多的个体本身有身体疾病,这一研究不能确定任何如特定种类的激素或手术治疗与身体疾病或死亡之间的因果联系(263)。在性别重置手术后后悔的MtF跨性别者的逆转手术是一项复杂的多阶段手术,但结果令人满意。进一步了解那些在术后对其决定感到后悔的人的特征将有助于今后更好地选择有资格进行性别重置手术的申请人。我们需要通过进行更多有适当控制组的研究,以监测长期生活质量,心理社会结局和精神结局,以确定手术治疗的长期收益。

当跨性别者决定进行性别肯定手术时,激素处方临床医师和MHP必须证明患者满足性别肯定手术的标准(表16)。

有人担心雌激素治疗可能会导致手术期间或手术后静脉血栓形成的风险增加(176)。出于这个原因,外科医生和激素处方临床医生应该合作决定在手术前后的激素使用方法。一项研究表明,术前因素(如依从性)对患者满意度的影响不如术后的实际结果(56)。然而,其他研究和临床经验表明,不遵循医学指导且不与医生共同实现共同目标的人不能达到治疗目标(264)并且术后感染和其他并发症的发生率更高(265,266)。请求手术的人对激素治疗期间发生的解剖学变化感到舒适也是重要的。在激素过渡期间对社会和身体结局的不满可能是手术的禁忌症(223)。

内分泌专家或有经验的医疗提供者应在手术后对跨性别者进行监测。接受性腺切除术的患者需要接受激素替代疗法,接受监测或同时接受两者,以防止慢性激素缺乏的不良反应。

results matching ""

    No results matching ""