骨骼健康和骨质疏松

主要作者: Asa Radix, MD, MPH and Madeline B. Deutsch, MD, MPH

概论

由于现存的非跨性别人群的骨质疏松症的筛查建议变化很广,包括对非跨性别男性的骨质疏松筛查缺乏共识,以及没有美国国家级别的筛查频率建议,因此对跨性别人群的骨质疏松症的筛查建议的适应改编是复杂的。

骨质疏松症的筛查目前基于年龄和性别,并且基于风险因素因人而异。有许多生活方式、基因、内分泌、血液、类风湿和自身免疫疾病,以及药物,会导致骨质疏松症。已知的骨质疏松症的风险因素包括高加索人或亚洲人种、高龄、酒精>10次/周、低体重指数(BMI)、吸烟、慢性皮质类固醇使用、性腺机能减退、类风湿性关节炎、甲状旁腺功能亢进、活动受限、维生素D缺乏和HIV感染。[1,2]

跨性别女性骨质疏松症的风险

在一项研究中,研究人员发现,跨性别女性具有可能导致骨质疏松症风险增加的因素,独立并且存在先于激素使用。如体力活动水平减少,肌肉重量和握力降低,以及维生素D水平降低。[3]调查使用激素的跨性别女性的骨密度研究表明,激素开始后骨密度的变化,减小、增高或者不变三种结果皆有。[4-11]结果的差异可能是由于使用的方案(一些人在开始激素治疗之前使用了一段时间非对抗性雄激素拮抗剂)和随访时间长度不同。已知的骨质疏松症的风险因素包括在性腺切除术后激素的使用不足或使用雄激素拮抗剂的同时未使用雌激素或使用雌激素不足。GnRH类似物也可能导致骨矿物质密度的短期下降(即GnRH类似物没有和雌激素联用,并且当使用雌激素时,或停用拮抗剂时骨密度恢复正常)。

跨性别男性骨质疏松症的风险

到目前为止,大多数已发表的研究显示,使用睾酮的跨性别男性的骨矿物质密度没有变化或增加。这一人群中骨质疏松症的风险因素包括未进行合适的激素替代治疗时,在患者45岁以前进行的卵巢切除术[4,6,9-13]。

目前非跨性别人群的筛查指南

对于非跨性别人群,目前没有一致的最佳筛查频率的指导方案。WHO指南建议每10年一次。最近美国NIH资助的一项研究表明,正常骨密度或轻度骨质减少的筛查间隔约为15年,中度骨质减少的筛查间隔为5年,晚期骨质减少的筛查间隔为1年。跨性别的筛查间隔也可以基于这些建议。所有专业组织都建议对65岁以上的所有非跨性别女性进行筛查。有些人建议对有风险因素的人进行早期筛查。部分较旧的指南建议在70岁以后的非跨性别男性或有风险因素的人中筛查,而另一部分以及较新的指南则没有对男性的建议。

跨性别女性和男性的筛查建议

没有足够的证据来指导跨性别女性或男性的骨密度测试的建议。跨性别者(不论出生性别)应在65岁时开始进行骨密度筛查。对于已确定骨质疏松症危险因素的患者,应考虑50至64岁之间的筛查。对于经历过性腺切除术并且至少有5年没有激素替代史的跨性别(不论出生性别),也应考虑进行骨密度测试,无论年龄大小(分级:X C W)。

筛查方式

髋关节和腰椎的双能X射线吸收测定法(DEXA)。

特殊考虑因素

目前还没有研究确定临床医生应该使用出生性别还是被确认的性别来评估骨质疏松症,如使用FRAX®工具时(http://www.shef.ac.uk/FRAX/)。虽然一些研究人员在骨质量通常在成年早期开始激素的跨性别个体中达到顶峰的假设下使用出生性别,但应根据具体情况对其进行评估,直至有更多数据可用。随着在跨性别人群中青春期或青春期后不久进行激素过渡的趋势增加,这一假设将进一步复杂化。在风险评估工具中进行比较时的性别可以基于激素开始的年龄和激素的暴露时间长短。在某些情况下,同时使用男性和女性计算器并使用中间值来评估风险可能是合理的。

较弱的证据表明,无性腺状态导致骨质疏松症风险增加,但缺乏长期研究。[14]没有性腺并且未进行激素替代治疗的跨性别者,应遵循无性腺或绝经后妇女的筛查和预防指南,不论出生性别或性别认同(分级:X C W)。

应给予以下建议来减轻骨质疏松的风险因素,包括戒烟,纠正低维生素D水平,维持钙摄入量符合现行非跨性别指南,负重活动和节制饮酒。

参考文献

  1. National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. [Internet]. 2013 [cited 2016 Feb 4]. Available from: http://nof.org/files/nof/public/content/file/917/upload/481.pdf
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  4. Wierckx K, Mueller S, Weyers S, Van Caenegem E, Roef G, Heylens G, et al. Long-term evaluation of cross-sex hormone treatment in transsexual persons. J Sex Med. 2012 Oct 1;9(10):2641–51.
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