跨性别和性别非常规儿童和青少年的健康考虑因素

主要作者: Johanna Olson-Kennedy, MD; Stephen M. Rosenthal, MD; Jennifer Hastings, MD; Linda Wesp, MSN, NP-C

概论

跨性别者和性别非常规(TGNC)青少年的照护是一个快速发展的医学领域,并且在专业人士中引起争议。理所当然的是,跨性别成年人作为跨性别青少年开始,而且如果在儿童期或青春期就被识别,可能会从早期获得激素拮抗剂和/或激素替代治疗中获益。虽然关于青春期抑制和青春期使用激素替代治疗的影响的数据很少,但来自荷兰的可信结果表明这种方法可以改善青少年的生活质量,减少性别焦虑。[1]确定跨性别青少年采用的最佳实践的主要挑战在于每个人的发育都不同。虽然儿童有青春期开始的标准范围,[2]儿童开始表达性别焦虑的经历或主张与出生时的指定性别不同的性别认同的年龄变化很大。跨性别青少年护理的提供者应该擅长满足在其过程中任何阶段接受护理的年轻人的需求。对跨性别青少年的照顾不一定限于儿科内分泌学家。普通儿科医生,青少年医学专家,家庭医学,医学/儿科,以及执业护士,医师助理和其他人都有资格为跨性别青少年提供高质量的护理。

为青少年创造积极的空间

文化敏感性和意识始于前台员工和其他成为与父母和患者初始接触点的员工。工作人员和提供者询问和一致使用适当的代词和名称是创建在文化上有敏感性和热情环境的第一步,也是最重要的一步。专业人员可以在父母和看护人在场的情况下对姓名和代词的恰当使用进行建模。

越来越多的年轻人表现出非二元或性别酷儿身份,更倾向于使用性别中性的代词作为更准确的描述方式。医疗提供者,父母,朋友和家庭成员与性别中立的代词斗争并且无意中拒绝非二元身份的情况并不少见。无论他们的非二元认同仅仅是得到更二元化的身份的中间步骤,或者成为他们性别认同探索的终点,他们的认同都是有效的并且需要被尊重。

精神健康支持

精神健康专业人员在跨性别和性别非常规青少年的护理中起着至关重要的作用。甚至在披露与出生时的指定性别不同的真实性别认同之前,跨性别青少年常常就会出现抑郁,焦虑,社交孤立,行为问题,学校中的困难状况(school struggles)和自杀意念等症状。[3]通常年轻人在提供与表型性别转变相关的护理之前很久就开始接受精神卫生服务。不幸的是,由于很少有心理健康服务提供者在跨性别和性别非常规青少年的护理方面经验丰富,因此不准确的建议并不少见。不应寻求心理健康支持,以说服接受性别认同与出生时指定的性别一致,而应该为年轻人提供一个安全和热情的空间来讨论和探索他们的性别以及任何可能存在的心理健康挑战。虽然历史上精神卫生专业人员一直负责认定他们的跨性别和性别非常规来访者的性别,但这种方法正在迅速失去支持,并且正在被支持性模式取代,而不是成为获得照护的看门人。[4]精神卫生专业人员在帮助青少年学会表达他们的性别经验,以及确定他们围绕性别与出生时分配的性别不一致的需求方面发挥重要作用。治疗师应该花时间与年轻人一起收集关于他们与性别有关的经历,以及年轻人的支持系统如何处理的历史信息。此外,如果需要,治疗师可以帮助青少年制定有关披露,自我接纳,跨性别身份整合,亲密伴侣关系和社会转型的策略。治疗师可以帮助青少年澄清他们希望从青春期抑制,激素替代治疗和/或手术中获得的东西。

心理健康服务提供者在教育父母、家庭成员、学校和其他人关于跨性别和性别非常规青少年的需求,以及在多个领域为这些年轻人辩护方面也发挥着重要作用。治疗师还可以与父母密切合作,帮助他们了解孩子的体验以及可能从父母和/或照顾人需要什么。许多跨性别和性别非常规青少年,和任何年龄段经历重大生活改变的大多数人一样,将受益于青春期抑制期间和激素替代治疗管理最初几年中(以及或许更长时间)的持续治疗。尽管被了解和接受程度越来越高,但跨性别青少年可能会遭遇跨性别恐惧及其不良后果,因此可能从持续支持中受益。要求参与治疗以获取与身体性别过渡相关的护理既不成功,也不促进年轻人和治疗师之间的诚实沟通。应强烈推荐治疗方案,并与青年人进行常规讨论;但由于缺乏熟练的性别心理健康专业人员,因此由于经济或地理位置原因跨性别和性别非常规青少年及其家庭并不总能获得这些资源。越来越多的擅长支持跨性别和性别非常规青少年的治疗师正在提供在线或电话治疗,以帮助解决这些困难的情况。此外,青少年经常因与性别无关的原因而获得精神健康治疗,例如社交焦虑,抑郁,自残等。虽然这些症状与性别焦虑重叠,但仍有许多精神健康专业人员熟悉这些特殊挑战。精神卫生服务提供者提出的问题也可以由经验丰富,有资格并有时间与青年进行此类讨论的其他医疗服务提供者解决。如果没有可用或无法获得的心理健康专业人员,这通常是必需的。

青春期前性别非常规儿童

在过去的五年中,有儿童的家庭越来越普遍地要求就接触性别非常规儿童的最佳方式提出建议。年仅18个月的儿童已经清楚地了解了他们的性别认同和性别表达偏好。大多数父母都不知道如何最好地帮助他们的孩子,并可能寻求专业人士的建议;通常是精神科医生或儿科医生。在这个发展阶段,没有必要进行医疗干预。对于幼儿,必须做出决定以创造促进健康成长和发展的安全环境。对于一些孩子来说,这可能包括社会过渡-改变外表(衣服,发型)以及可能的名称和代词以匹配其内在性别。

尽管仍然存在关于哪些性别非常规儿童将继续进入拥有跨性别身份和/或性别焦虑的青春期和成年期的不确定性,先前的研究中已经注意到,性别焦虑的强度增加是未来跨性别身份的预测因素。这一发现很容易引起混淆:因为安全因素或缺乏基本语言来表达感受而抑制性别焦虑的年轻人同样可能持续到成年,然而并不会在很小的时候表现出来。临床经验表明,正是那些儿童在寻求社会过渡——被视为和作为与被指派性别不同的性别生活的机会——时最为难以忍受。社会过渡已经变得越来越普遍,最近的一项研究报告称,其所坚称的性别受到支持的跨性别儿童具有良好的心理健康状况。[5]儿童的社会转型可能在后勤方面较为复杂,最好由包括家庭,医疗服务提供者,心理健康治疗师甚至律师在内的支持团队提供便利。该团队可以在学校,体育运动和其它方面共同为孩子提供辩护,以便性别非常规儿童能够安全地参与这些活动。心理健康治疗师可以在父母和其他家庭成员关于性别非常规儿童的教育以及他们对支持和爱的需求方面发挥重要作用。

跨性别青少年的医疗保健

通过定义两个不同的青少年群体可以简化护理方法:青春期前或青春期早期发育阶段(Tanner 2-3),以及那些在后期阶段或完成阶段的人(Tanner 4-5)。这两个队列通常需要不同的医疗干预措施;抑制内源性青春期,和/或使用激素替代治疗来发育男性化或女性化的特征。

早期青春期中的内源性青春期抑制

患有性别焦虑的青少年在其内源性青春期过程开始时经常会出现严重创伤。[6]青春期开始时性别焦虑的情况并非罕见。第二性征的发展会巩固对于那些性别认同与出生时指定性别不一致的人的所不期望的身体发育过程。由于跨性别青少年频繁面临心理健康挑战,包括焦虑,抑郁,社会隔离,自我伤害,吸毒和酗酒,许多医疗服务提供者视早期治疗为挽救生命。

对于那些处于跨性别男性光谱的年轻人来说,青春期伴随约10岁时乳房发育时开始,尽管一项大型横断面研究表明,10%的白种人,23%的非西班牙裔黑人和近15%的西班牙裔人在7岁前发生Tanner 2乳房发育。[7]对于那些处于跨性别女性光谱的年轻人来说,青春期的第一个迹象是睾丸体积增大到4毫升以上,大约平均发生年龄为11岁。与先天性青春期相关的不良继发性特征的发展可能具有深刻的负面心理社会影响,并且对许多人来说是极度痛苦的根源。

荷兰阿姆斯特丹自由大学(VU)医学中心性别鉴定诊所的一个专家团队率先制定了一项方案,该方案提出了延迟或完全避免因不必要的内源性青春期过程而导致的不期望的第二性征特征的可能性。[8]这种护理模式包括使用促性腺激素释放激素(GnRH)类似物(在美国最常见的有醋酸亮丙瑞林或组氨瑞林),一类几十年来用于延缓中枢性性早熟儿童青春期发育的药物。[9]GnRH类似物提供可逆干预,允许青少年暂时缓解不良的、可能造成创伤的内源性青春期。虽然数据稀少,但来自荷兰的初步结果表明,青少年(12岁及以上)青春期抑制期间行为问题和一般心理功能得到改善。[10]

为了避免产生不期望的第二性征,理想情况下GnRH类似物应在青春期的早期阶段开始使用(Tanner 2-3)。[11]对于处于青春期发育后期的青少年来说,使用GnRH类似物可以起到诱导闭经的作用,或者阻止持续发育不期望的第二性征。此外,GnRH类似物是跨性别女性青少年雌激素治疗的有效补充,因为在生理剂量下单独使用雌激素通常不足以抑制睾酮的产生(见下文)。青少年不能无限期地单独留在GnRH类似物上,因为骨矿化依赖于性类固醇的存在。虽然临床上越来越普遍,但在青春期早期和<12岁时对跨性别青少年施用的GnRH类似物的影响尚未有发表。虽然罕见,但报道使用GnRH类似物的副作用可能包括骨矿物质密度的获取减少,体重增加,注射部位的脓肿(如果使用注射形式),阴道不规则出血和情绪不稳定。

获得治疗的同意

当父母对他们的跨性别和性别非常规孩子有不一致的看法,或者孩子由法院监护时,会出现其他挑战。如果父母双方仍为孩子做出医疗决策,那么医疗和心理健康服务提供者的任务就是帮助父母双方了解医疗干预的必要性。这个过程并不总是直截了当,可能需要花费很多时间,有时需要法律援助的参与。对于儿童福利制度中的年轻人,法官可以下令进行医疗干预,包括激素替代治疗的管理。

GnRH类似物的剂量

醋酸亮丙瑞林可以通过每日直至每3至4个月进行一次注射给药。[12]组氨瑞林通过随时间释放的植入物给药,该植入物通过外科手术插入上臂的下侧,可持续使用12至36个月。

对于开始不期望的青春期的儿童而言接受体检可能会非常紧张。提供者应努力与儿童建立临床关系,以便在进行生殖器检查之前培养信任。提供者应该在评估青春期进展时讨论生殖器检查(针对有睾丸者)和胸部检查(针对有卵巢者)的重要性。使用手机,设备,书籍和其他东西在这些检查中分散儿童注意力的技术可以使检查更易被接受。显著的对生殖器和胸部的不安在年轻人中很常见,对第二性征特征检查的厌恶不应成为开展青春期抑制的障碍。事实上,提供者应考虑推迟生殖器或胸部检查至复诊,直至有希望建立良好关系。在极端情况下,提供者应该考虑创造性的方法,例如首先获得实验室检查结果以确认青春期开始,并在更好地建立关系后在随诊中进行生殖器和/或胸部检查。

监测使用GnRH类似物的青少年

用于确定下丘脑 - 垂体 - 性腺轴是否被GnRH类似物抑制的血液测试应在开始每月剂量后6-8周或在开始每3个月给药后8周进行。对于那些有植入物的人,应在植入后8周进行用于评估疗效的血液水平检查。血液检查包括超敏感性LH/FSH/总睾酮(在有睾丸者中)或雌二醇(在有卵巢者中)。有证据表明LH/FSH水平不一定是GnRH类似物植入物抑制的可靠指标,因此更准确的充分抑制评估可能需要促性腺激素对皮下亮丙瑞林醋酸盐刺激试验的反应。[13]虽然目前的指南建议每三个月进行一次实验室检查,以评估对下丘脑 - 垂体 - 性腺(HPG)轴的充分抑制,[11]对于跨性别和性别非常规儿童,重复抽血可能是昂贵的,并且会造成创伤。每3至4个月应通过临床检查评估下丘脑 - 垂体 - 性腺(HPG)轴的抑制状况,包括身高和体重;而每年检查血清超敏感性LH,FSH,雌二醇/睾酮水平,肾和肝功能,脂质,葡萄糖,胰岛素和糖基化血红蛋白,在临床上被认为是适当的。如果有关于青春期阻滞剂功效的临床问题,可以更频繁地考虑检查超敏感性儿科FSH/LH和性类固醇水平。

如果孩子参与临床或研究试验,将会进行更全面和频繁的实验室检查。

关于骨密度的基线信息存在潜在的益处,尽管在GnRH类似物施用之前和期间尚无关于获得骨密度测定的必要性的共识。如果存在非创伤性骨折或骨质疏松症的家族史,建议进行基线筛查。为了优化骨骼健康,提供者应确保摄入足够的钙,并应监测维生素D水平(25-OH)和补充剂(如果有指示)。还应鼓励负重活动。应在随访时评估青春期的身体变化。

与正在接受青春期抑制的年轻人进行的后续对话应该包括对持续抑制内源性青春期的愿望的评估。虽然极为罕见,但一些年轻人可能想要停止GnRH类似物并体验其内源性青春期。对于仍然存在性别焦虑,并有兴趣向前推进男性化或女性化的年轻人,可以在GnRH类似物中添加激素替代治疗。

激素替代治疗

激素替代治疗可以添加到GnRH类似物治疗中,以帮助跨性别青少年中女性化或男性化特征的发育。虽然目前的内分泌学会指南建议在16岁左右开始激素替代治疗,[11]但是一些专科诊所和专家现在建议根据发展状况而不是年龄,基于个体状况决定开始激素替代治疗。(分级:X C S)。[12] 支持在16岁之前考虑激素起始的因素包括:

  1. 使用GnRH类似物的时间长度。对于青春期早期抑制内源性青春期的青年,等到16岁时加入激素意味着潜在的5-7年间隙,在此期间骨密度维持在青春期前的比率。这可能会影响峰值骨矿物质密度,并使青年处于相对骨质减少/骨质疏松症的风险之中。
  2. 在高中最后几年或大学早期经历青春期会带来多重潜在挑战。青春期青少年发生的情绪剧变通常发生在11或12岁。对于那些在那个年龄时情绪不稳定的年轻人来说,他们是在受父母/看护人监管的相对受保护的环境中这样做的,并且没有机动车,毒品,酒精和成人(或几乎成人)同伴与性伴侣等潜在的危险。在高中环境下具有未性成熟的11岁外貌可能会带来情感和社交方面的挑战,这种挑战会因性别焦虑而加剧。
  3. 来自荷兰的现有数据表明,那些进入青春期时具有性别焦虑的青少年不太可能恢复与出生时指定性别一致的性别认同。[10]

意识到一个人的性别认同不需要直至青春期或成年早期才能获得的认知能力,也不需要额叶完全髓鞘化。对非跨性别参与者的性别研究发现,儿童在五岁或六岁之前就已经意识到自己的性别,而且往往更早。[14]

青春期后青少年的诱导闭经

通常,跨性别男性青少年尚未准备好或尚未达到开始睾酮治疗的适当年龄,但会对诱导闭经感兴趣。GnRH类似物可用于这种情况,但由于经济和其他原因,通常难以获得,并且如果没有激素替代治疗,这些药物就不能无限期使用。诱发闭经的其他机制包括连续给予复合口服避孕药,以及仅使用孕激素的长效可逆避孕药(LARC),如醋酸去甲羟孕酮注射液,左炔诺孕酮宫内避孕器(IUD)或依托孕烯棒植入物(分级:NT R M)。释放黄体酮的宫内节育器可能导致大约一半的使用者闭经。[15]请注意,一些跨性别男性青少年对使用“女性”激素感到不适,即使是用于诱导闭经也是如此。可以告知青少年单独使用孕激素几乎没有任何女性化作用。在决策过程中,仔细考虑个体需求至关重要。

在跨性别青少年中使用激素替代治疗的准备

在开始使用激素替代治疗之前,提供者应该审查患者对其表型性别转变中激素使用的期望。对年轻人来说,对激素替代治疗应有现实的期望,并了解激素能够和不能达到的目标,这一点很重要。如果年龄在18岁以下,GnRH类似物和激素替代治疗都需要父母/法定监护人同意。在同意过程中应审查副作用,风险和益处,以及未知长期风险的可能性。激素的同意过程应该包括关于生育的讨论。虽然正在探索各种选择以保存跨性别青少年未来的生育能力,但目前的现实是冷冻保存非常昂贵,在许多情况下对有卵巢者来说过于苛刻。对于早期暂停青春期过程,然后施用激素替代治疗的青少年,目前不太可能发育成熟的精子或卵子,尽管值得注意的是,青少年肿瘤学领域有一些活跃的体外发育生殖细胞的研究。未来的不育问题对于父母和家庭成员而言往往比青少年本人更为重要,特别是在讨论推进激素替代治疗的初期阶段。认为未来对后代的遗传贡献比避免产生不恰当的第二性征特征更重要的青少年可以选择停止GnRH类似物,并通过内源性青春期进展得以冷冻保存精子或收获卵子。

使用GnRH类似物抑制青春期的青少年的激素替代治疗

对于那些使用GnRH类似物进行青春期抑制的年轻人来说,医疗提供者有机会用外源激素创造更自然的青春期。因为不需要使用外源性激素来抑制性激素的内源性分泌,所以可以使用递增剂量的睾酮(对于跨性别男性)或雌二醇(对于跨性别女性)。

跨性别男性青少年——使用GnRH类似物时的激素治疗

对于那些在出生时指派性别为女性而处于跨性别男性光谱的青少年,睾酮被用于发展男性的第二性征。睾酮可以通过注射给药,或通过凝胶,复合乳膏或贴片局部给药。大多数青少年由于各种原因不热衷于使用凝胶或贴片,原因包括日常使用的必要性,近距离接触其他人的潜在吸收,以及使用贴剂时局部皮肤刺激的高发生率。尽管睾酮注射剂在历史上通过肌肉注射,但许多实践已经转向痛苦较少且同样有效的皮下给药机制。[16]一些患者注意到皮下给药导致激素激增,因为血清睾酮水平可能迅速上升。皮下给药必须每周一次,因为睾酮水平在一周内显著下降,而肌注睾酮持续时间更长,可以每周或每隔一周给药。

使用GnRH类似物时的皮下注射睾酮剂量

给药时间表可以从每周12.5mg 皮下注射开始,持续8-12周,每周增加至25mg 皮下注射。三个月后检查水平,并相应地以12.5mg间隔调整。

实践者可能决定模仿与Tanner阶段相对应的总睾酮水平,并以6个月的间隔增加。大多数患者在每周皮下注射50-75mg睾酮时达到正常男性范围的总睾酮和良好的临床结果。提供或开出1mL注射器以达到这样的小剂量是有帮助的。供应者还应开出用于吸取药物的18号1英寸针头,以及用于皮下注射的25号5/8英寸针头。青少年可以学会自行注射到侧腹或大腿的皮下空间,每周换侧。常见的副作用是注射区域中的硬结,不过在注射后大量按摩该区域可以最小化这一状况。

使用GnRH类似物时的肌肉注射睾酮剂量

每周或每两周肌肉注射一次睾酮,时间表相似;每周25mg 肌注,持续8周,然后每周增加至50mg 肌注。如果每两周给药一次,应剂量加倍,但患者在周期第二周结束时经历疲劳,烦躁和整体缺乏能量的情况并不少见;每周注射有助于减少这些问题。在激素水平监测的指导下,以25mg的增量调整剂量。大多数患者每周最终剂量为50-100mg肌注,或每两周100-200mg。从业者应提供或开出1毫升注射器,18克1英寸针头用于吸取药物,21/22/23/25克1英寸针头(最常用23或25号)用于肌内注射。可以教导青少年自行注入大腿,每次换侧。

睾酮注射剂通常是油悬浊液,商业上用棉籽油,但经常混合芝麻油作为较便宜的形式。临床医生应该意识到一些年轻人可能对这些油中的任何一种都有过敏反应,并且通常换用另一种油可以成功地缓解这个问题。

使用GnRH类似物时的局部使用睾酮剂量

偶尔会有年轻人偏好局部睾酮给药,而不是睾酮注射剂。睾酮可作为贴片,凝胶或乳剂使用。睾酮贴剂和凝胶可商购,乳剂可由专业药房配制。

睾酮贴剂的药量为2mg和4mg,睾酮凝胶的浓度为1%和1.62%。在男性青春期的诱导中,没有关于睾酮贴片或睾酮凝胶的共识给药方案,只有性腺功能减退的顺性别男孩通过局部给药睾酮诱导男性青春期的病例被引用[17]。睾酮贴片只有两种药量因此难以进行药量滴定,但睾酮泵使药量滴定更为可行。[18]

监测

本指南的其他部分概述了对睾酮使用安全性的监测,内分泌学会也发布了睾酮给药的指南。[11]应根据临床反应和睾酮水平进行剂量调整。根据患者的年龄,提供者可能希望在剂量提高时以与Tanner阶段相对应的睾酮水平为目标。

跨性别女性青少年——使用GnRH类似物时的激素治疗

对于那些在出生时指派性别为男性而处于跨性别女性光谱的青少年,17β雌二醇用于诱导女性化的第二性征:乳房发育,髋部和胸部脂肪分布,以及面部特征软化。雌二醇也有助于抑制睾酮的产生,尽管对于使用GnRH类似物的青少年不必要。单独的雌激素通常不足以完全抑制睾酮的产生,并且应该使用第二种药剂——GnRH类似物或抗雄激素如螺内酯(见下文)。如Rosenthal[12]最近的一篇综述所述,雌激素的药量增加可以通过以下方式实现:

    1. 透皮:每周两次贴片(6.25μg [通过切割25-g贴片实现] 逐渐增加至400g的完全成人剂量);
    2. 口服/舌下含服:每日(0.25毫克,逐渐增加至6-8毫克/日的完全成人剂量);
    3. 肌注(17β-雌二醇的合成酯):戊酸雌二醇(5-20mg至30-40mg/2周)或环戊丙酸雌二醇(2-10mg/周)。

本指南的其他部分概述了对雌二醇使用安全性的监测,内分泌学会也发布了雌激素给药指南。[11]应根据临床反应和安全性进行剂量调整。

终止GnRH类似物使用的时机

关于GnRH类似物在青年开始激素替代治疗后应该持续的时间长度尚无共识。荷兰模型遵循如下方案:GnRH类似物和激素替代治疗同时使用,直到跨性别个体切除性腺。这种模式适用于荷兰,因为当地在18岁时更容易进行性腺切除术,并且性腺切除术和GnRH类似物都有医保支付。在美国,与表型性别转变相关的生殖器外科手术往往不在保险范围内,从而为其获取造成重要问题。

另外,对于所有跨性别者来说,性腺切除术并不一定是理想的,特别是如果需要未来保留生育能力。GnRH类似物与青春期后期甚至成年早期的激素替代治疗一起延续可能是有益的。继续抑制下丘脑 - 垂体 - 性腺轴将允许使用较低剂量的雌二醇,并且可能不需要抗雄激素。

不使用GnRH类似物抑制青春期的青少年的激素替代治疗

许多跨性别青少年获得服务时已经远远超出了青春期的早期阶段,且许多人无法获得保险所涵盖的GnRH类似物。由于GnRH类似物的成本对于大多数家庭而言过高,因此激素替代治疗(与激素拮抗剂等其他药物联合使用)可用于抑制内源性激素的产生及使身体男性化或女性化。

青少年时期的激素剂量会根据年龄,健康状况以及年轻人特有的其他因素而有所不同。为了单独使用睾酮来实现闭经,可能会发生男性化,这可能是也可能不是被期望的。在这些情况下,其他抑制月经的方法的可能发挥作用,例如连续服用复合或仅含孕激素的口服避孕药,注射醋酸去甲羟孕酮,使用含左炔诺孕酮的宫内节育器或依托孕烯棒植入物。

跨性别男性青少年——未使用GnRH类似物时的激素治疗

类似于使用GnRH类似物的跨性别男性患者,睾酮用于诱导男性化特征,包括身体和面部毛发生长,增加的肌肉质量,声音变低和身体脂肪再分布。对于那些不使用GnRH类似物抑制下丘脑 - 垂体 - 性腺轴的年轻人,可以通过注射(皮下或肌肉内)或局部(通过凝胶,复合乳膏或贴片)摄入睾酮。

皮下给药

给药时间表可以每周25mg皮下注射开始,持续8-12周,每周增加至50mg皮下注射。三个月后检查激素水平,并相应地以25mg为间隔调整。

实践者可能决定模仿与Tanner阶段相对应的总睾酮水平,并以3-6个月的间隔增加。大多数患者将经历正常男性范围的总睾酮和良好的临床反应,每周皮下注射50-75mg。提供或开出1mL注射器以达到这些小剂量是有帮助的。供应商还应开出用于吸取药物的18号1英寸针头,以及用于注射的25号5/8英寸针头。青年人可以学会自行注射到侧腹或大腿的皮下空间,每周换侧。常见的副作用是在注射区域中的硬结,不过如果在注射后该区域被大量按摩可以最小化这一状况。

肌内给药

如果偏好肌内给药,一些专家建议将上述剂量加倍。肌肉注射剂量可以每隔一周或两周进行一次,其药量增加时间表相似;每周25mg肌肉注射,或每两周50mg肌肉注射,持续8-12周,然后每周增加至50mg或每两周增加100mg 肌肉注射。检查激素水平,并相应地以25mg的增量调整。大多数患者每周最终剂量为50-100mg肌肉注射,或每两周100-200mg。患者在周期的第二周结束时经历疲劳,易怒和整体缺乏能量的情况并不少见。

一些患者喜欢在调整剂量的情况下以其他间隔(例如每10天)给药。从业者应提供或开出1毫升注射器,18克1英寸针头用于吸取药物,21/22/23/25克1英寸针头用于肌内注射。可以教导青少年自行注入大腿,每次换侧。

值得注意的是,对于已经过了内源性青春期的年龄较大的年轻人来说,缓慢提高药量的价值尚不明确,如果男性化需要数年才能实现,可能会造成不必要的痛苦。

无论使用何种技术,注射用睾酮环丙酸酯使用油悬浊液,商业上用棉籽油。临床医生应该意识到一些年轻人可能对这些油中的任何一种都有过敏反应,并且通常换用另一种油可以成功地缓解这个问题。对于那些对棉籽油过敏的年轻人,庚酸睾酮在商业上使用芝麻油悬浊液。此外,一些配药房提供睾酮环丙酸酯芝麻油悬浊液作为更廉价的选择。

跨性别女性青少年——未使用GnRH类似物时的激素治疗

17β雌二醇用于诱导女性化的第二性征:乳房发育,髋部和胸部脂肪分布,以及面部特征的软化。雌二醇也有助于抑制睾酮的产生,但通常与抗雄激素如螺内酯一起给药。雌二醇可通过口服,注射,或贴片和复合乳膏局部给药。

雌激素给药的方法根据年轻人的年龄而变化。雌二醇的缓慢增加可能对乳房发育有益,尽管对于患者而言缓慢通常难以忍受。对于年轻患者,较小的起始剂量可能更为可取。如Rosenthal[12]最近的一篇综述所述,雌激素的药量增加可以通过以下方式实现:

  1. 透皮:每周两次贴片(6.25μg [通过切割25-g贴片实现] 逐渐增加至400g的完全成人剂量);
  2. 口服/舌下含服:每日(0.25毫克,逐渐增加至6-8毫克/日的完全成人剂量);
  3. 肌注(17β-雌二醇的合成酯):戊酸雌二醇(5-20mg至30-40mg/2周)或环戊丙酸雌二醇(2-10mg/周)。

由于没有伴随使用GnRH类似物,因此需要的初始给药剂量可能高于上述方案。剂量的初始剂量和增加过程应针对每个年轻人量身定制。例如,经历过内源性男性青春期并在16或17岁时进入护理的年轻人可遵循以下给药方案:

口服17β-雌二醇:以2mg/天开始,持续4-8周,并根据临床反应增加1mg增量。

肌注(17β-雌二醇的合成酯):戊酸雌二醇10-15mg 肌注 每14天,持续8-12周,然后根据临床和监测结果根据需要增加5mg。

值得注意的是,对于已经过了内源性青春期的年龄较大的年轻人来说,非常缓慢地提高药量的价值尚不明确,如果女性化需要数年才能实现,可能会造成不必要的痛苦。

逐渐增加螺内酯(以减少副作用,包括血压不稳定或头晕)的效用尚不清楚,但由于利尿作用,以25mg(分为每日两次)开始逐渐增加至最终剂量200(分为每日两次)可能是有用的。

跨性别女性个体中孕酮的使用在提供者之间没有达成共识。若使用黄体酮,选择生物同一性的微粉化黄体酮可能是明智之举,因为一些专家担心合成孕酮的副作用,如潜在的抑郁症加重或体重增加。关于孕激素的作用和剂量的详细讨论包括在成人指南中。

跨性别青少年的手术干预

经历过内源性青春期的跨性别男性青年通常会出现明显的胸部不安,并且可能会采用不适当的束胸方法。使用胶带,绷带和保鲜膜粘合都可以导致严重的医疗并发症。即使是合身的胸部粘合剂也很热,不舒适并且使体育锻炼困难。男性胸部重建是许多跨性别个体的表型性别转变的医学必需部分。虽然越来越多的保险公司承担了男性胸部重建的费用,但手术通常存在专断的障碍,要求年轻人需要在接受此手术之前至少年满18岁。提供者应参与申诉程序,以便患者可以接受胸部手术。目前没有可用的数据报告男性化胸部重建对未成年人的积极影响,尽管目前正在进行一项研究。

尽管青少年护理方面取得了进展,包括在青春期使用青春期阻滞剂和激素,但许多跨性别青少年(特别是跨性别女性青少年)经常会出现生殖器不安,导致严重的焦虑和抑郁,并且许多年轻人报告对生活质量造成损害。在那些生殖器与其性别认同不匹配的青年中,发展社会关系技能和经验的能力受到负面影响。高中是一个年轻人开始探索亲密关系,以及体验他们自己和彼此身体的时候。对于跨性别青少年来说,与潜在伴侣分享私密空间的想法往往是绝对可怕的,因为如果他们的身体无意中暴露,他们的跨性别状态可以在瞬间被披露。对于许多跨性别女性来说,这种披露导致了愤怒的伴侣对她们身体上的攻击,而且往往造成死亡。对于许多年轻人来说,社交场合和约会被放弃,在这个发展阶段学习必要的社交技能的机会也会丧失。内分泌学会指南和世界跨性别健康专业协会(WPATH)护理标准7.0版都建议将跨性别男性和女性青少年的生殖器手术推迟至18岁。随着年轻人在越来越早的年龄进行性别过渡,为了解决上述问题,生殖器外科手术在未成年人中根据具体情况被更频繁地进行。

编者按:对跨性别青年的性别肯定护理是一个年轻且快速发展的领域。在缺乏可靠证据的情况下,提供者通常必须依赖于该领域创新者和思想领袖的专家意见;本青少年指南中表达了许多这些专家意见。该青少年方案的四位主要作者代表了多年的临床护理和研究专业经验,包括学术和社区实践环境,以及青少年医学,儿科内分泌学,家庭医学和高级实践护理学科。

参考文献

  1. de Vries AL, McGuire JK, Steensma TD, Wagenaar EC, Doreleijers TA, Cohen-Kettenis PT. Young adult psychological outcome after puberty suppression and gender reassignment. Pediatrics. 2014;134(4):696-704.
  2. Sun SS, Schubert CM, Chumlea WC, et al. National estimates of the timing of sexual maturation and racial differences among U.S. children. Pediatrics. 2002;110(5):911-919.
  3. Reisner SL, Vetters R, Leclerc M, et al. Mental health of transgender youth in care at an adolescent urban community health center: a matched retrospective cohort study. J Adolesc Health. 2015;56(3):274-279.
  4. Hidalgo M.A ED, Tishelman A.C., Clark L.F, Garofalo R, Rosenthal S.M, Spack N.P, Olson J. The Gender Affirmative Model: What We Know and What We Aim to Learn. Human Development 2013;56(5):285-290.
  5. Olson KR, Durwood L, DeMeules M, McLaughlin KA. Mental Health of Transgender Children Who Are Supported in Their Identities. Pediatrics. 2016;137(3):1-8.
  6. WPATH. WPATH Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People Version 7 In: Fall H, ed. SOC version 72011. Accessed February 14, 2012.
  7. Biro FM, Galvez MP, Greenspan LC, et al. Pubertal assessment method and baseline characteristics in a mixed longitudinal study of girls. Pediatrics. 2010;126(3):e583-590.
  8. Delemarre-van de Waal HA, Cohen-Kettenis PT. Clinical management of gender identity disorder in adolescents: a protocol on psychological and paediatric endocrinology aspects. European Journal of Endocrinology. 2006;155(suppl 1):S131-S137.
  9. Mul D, Hughes IA. The use of GnRH agonists in precocious puberty. European journal of endocrinology / European Federation of Endocrine Societies. 2008;159 Suppl 1:S3-8.
  10. de Vries AL, Steensma TD, Doreleijers TA, Cohen-Kettenis PT. Puberty suppression in adolescents with gender identity disorder: a prospective follow-up study. The journal of sexual medicine. 2011;8(8):2276-2283.
  11. Hembree WC, Cohen-Kettenis P, Delemarre-van de Waal HA, et al. Endocrine treatment of transsexual persons: an Endocrine Society clinical practice guideline. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2009;94(9):3132-3154.
  12. Rosenthal SM. Approach to the patient: transgender youth: endocrine considerations.

The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2014;99(12):4379-4389.

  1. Neely EK, Silverman LA, Geffner ME, Danoff TM, Gould E, Thornton PS. Random unstimulated pediatric luteinizing hormone levels are not reliable in the assessment of pubertal suppression during histrelin implant therapy. Int J Pediatr Endocrinol. 2013;2013(1):20.
  2. Ruble DN, Taylor LJ, Cyphers L, Greulich FK, Lurye LE, Shrout PE. The role of gender constancy in early gender development. Child Dev. 2007;78(4):1121-1136.
  3. Kantartzis KL, Sucato GS. Menstrual suppression in the adolescent. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2013;26(3):132-137.
  4. Olson J, Schrager SM, Clark LF, Dunlap SL, Belzer M. Subcutaneous Testosterone: An Effective Delivery Mechanism for Masculinizing Young Transgender Men. LGBT Health. 2014;1(3):165-167.
  5. Contreras MF, Raisingani M, Franklin BH, Prasad K, Shah B. Induction and Continuation of Puberty in Adolescent Boys with Transdermal Testosterone Gel [Internet]. FRI-175 presented at: Endocrine Society’s 97th Annual Meeting and Expo; 2015 Mar 6 [cited 2016 May 23]; San Diego, CA. Available from: http://press.endocrine.org/doi/abs/10.1210/endo-meetings.2015.PE.12.FRI-175
  6. Drobac S, Rubin K, Rogol AD, Rosenfield RL. A workshop on pubertal hormone replacement options in the United States. J Pediatr Endocrinol Metab JPEM. 2006 Jan;19(1):55–64.

results matching ""

    No results matching ""