跨性别及性别非常规人群的心理健康

主要作者: lore m. dickey, PhD; Dan H. Karasic, MD; Nathaniel G. Sharon, MD

初级护理下的心理健康

对于所有的跨性别患者而言,心理健康护理对于良好的身体健康状况至关重要,都应在初级护理中给予体现。跨性别者通常因病态化及遭到虐待而抗拒与心理健康提供者接触。[1,2]表明心理健康问题时,初级护理可为跨性别者提供更安全的环境,并且相比于常规心理医疗更易于获取。每次治疗都应含有患者的心理健康历史记录及对突出心理健康问题的评估。相应的检测应包括跨性别患者的首要心理健康问题、环境与社会压力因素及性别相关需求。确认有需要时,也应将患者转诊至合适的跨性别心理医疗服务机构。

不应自动认为跨性别者存在的心理健康问题必定与性别认同相关。跨性别者可能出于多种因素而寻求心理健康护理;除与性别认同相关或由此产生的问题外,跨性别人士患有心境障碍及其他精神疾病的几率与常人相仿。部分跨性别患者可能寻求性别相关的特别协助,而其他患者也会因抑郁、焦虑及其他无关性别认同的临床症状求助。

考虑到众多跨性别患者受到过来自人际关系和社会/医护的复杂创伤,在初级护理的实施中应运用创伤知情(trauma informed)的护理方法。对所有医护人员和服务提供者而言,培训此种护理方法可提升治疗的参与度及改善健康状况。[4] Machtinger及其同事在最近一篇文献中叙述了提供此类初级护理的理论体系[5],体系模型的建立则基于有创伤经历的女性的医护需求。模型提出了建立初级护理环境的需求,患者的发现/检测,服务提供者对患者需求的反应,以及在所有规模的服务机构建立支持此类护理方法的机构理念。Machtinger及其同事亦说明,为了提倡强调创伤护理及患者反应的全面病史检测,有必要建立互相信任的环境。能够在保证患者隐私的场所与服务提供者对话,则是十分关键的。

跨性别人群对心理健康的主要需求

通常意义上,跨性别及非常规性别人士对心理健康的需求分为以下三种。

        1. 性别认同的探索。这类包括决定个人的准确性别认同,在此性别认同下达成自我接纳与个性化,以及在外界环境中逐步实现此认同的个人方式的探索。这也可包括多种对性别认同医护治疗过程的准备和评估。
        2. 出柜和社会性别过渡,包括向家人、朋友及同事出柜,处理约会及人际关系,并且寻求应对在可能恐跨的环境下作为跨性别者生活的方法。
        3. 可能与性别认同无关的常规心理健康需求。跨性别者经历的心理疾病种类包括心境障碍,广泛性焦虑症,物质滥用及创伤后应激障碍(PTSD)。[6]

跨性别人士可能在意识到性别认同与生理性别不符,或无法承受身心性别不一致带来的焦虑时,向医疗机构寻求医护服务。不同患者出现此意识的年龄,以及开始寻求医护的年龄均有很大区别。不应认为较晚出现这样的意识,或较晚开始寻求医护是个体“跨性别程度浅”的体现。[1]

因无法如同女/男同性恋及双性恋(LGB)人士隐藏自身的性取向,跨性别人士的出柜过程会较LGB人士困难。跨性别人士社会角色和生理过渡的性质决定,如非他们选择搬迁或“隐形(即不泄露跨性别身份)”生活,则必须向他人出柜。出柜过程可能耗时且难以启齿。在此过程中如能得到支持,跨性别者会更加明确自己的性别认同;相反,缺乏支持或被虐待、骚扰、边缘化,被强调生理性别状态,或被试探性重复询问个人问题可能使跨性别者陷入痛苦。

支持跨性别人士出柜及自我探索过程的方法包括强调自我认同,探索并完善自我意识,由此作为与不支持自己的伙伴、朋友、亲戚或同事接触时的后盾,也为忽略并排除日常生活中潜在的隐性无意识恐跨/敌视信息提供所需的帮助。

跨性别人士患有心境障碍、双相情感障碍、精神分裂症等疾病的概率与常人相仿,同时在某些情况下由于长期承受作为少数群体的压力和歧视而有更高的潜在患病几率。[7]Hendricks和Testa将Meyer的少数群体压力模型延用到了跨性别人士群体中。该模型表示最近期和最远期的困境会增加个人患有精神疾病的可能性。与之相关的亦有Nedal提出“微歧视”的研究。与Hendricks和Testa强调关注心境障碍相似,Nedal的研究也指出跨性别人士患精神疾病的风险有所增加。

针对跨性别者例行的初级护理随诊须包括对伴随出现的心理健康问题,治疗记录,自杀、自残行为记录、创伤后应激障碍症状以及物质滥用的监测。初级护理提供者处理跨性别患者的心理健康问题(例如抑郁、焦虑)时应当与其他患者无异。任何超出例行实施范围的主要心理健康问题都需转至针对跨性别者的心理医疗机构。需要时,应将患者转至药物滥用干预机构,包括针对与之同时出现的精神疾病的双重诊断机构。对任何抱有自杀念头的患者,所有初级医疗机构都应有明确的自杀干预反应计划。Trans Lifeline是一个由跨性别者组成且为之服务的危机干预热线,可包含在患者的安全方案中。

跨性别者寻求心理健康护理时,需要文化背景上能够胜任,即对性别认同概念有最基本的了解的人提供服务[1]。不应该由跨性别患者向其服务提供者介绍心理或生理健康的需求。

环境与社会的考虑

环境与社会压力会严重影响心理健康。相比于非跨性别者,跨性别者更有可能生活贫穷,遭遇就业歧视和暴力对待。[12]跨性别者也有更高几率失去家庭或流离失所。当跨性别者身份与其他诸如种族、民族或社会经济地位重合时,则更有可能遭遇对生活打击。有色跨性别女性有极高的比率面对社会地位与健康状况的不平等现象。[13-16]无论如何,初级医疗的例行随诊都应评估患者在居住及工作环境下的住房、食物、经济和安全状况。如条件允许,则应在初级医疗范围内提供个案管理。跨性别者可能因难以适应环境压力而诱发抑郁、焦虑和创伤反应等次生疾病。通过推荐针对个人及群体患者的治疗与支持,也可帮助建立保护性环境因素,而非加重许多患者承受的极端痛苦。[17-18]

对性别焦虑的诊断

根据《精神疾病诊断与统计手册第五版》(DSM-5),个人可因自身性别认同与生理性别不符,且临床上因此遭受显著痛苦或有社会/职业角色错位感,而被诊断具有精神疾病“性别焦虑”。然而,获得性别焦虑诊断可能被理解为病态化。[19]该问题也因对曾经实施过某种性别过渡而不再感到显著痛苦或有社会/职业角色错位感的患者缺乏诊断标准,而变得更复杂。在一些个例中,心理健康护理会被从患者的医疗方案中抽出独立对待。由于唯一现行的ICD10性别焦虑诊断标准被归类于心理健康范畴,进而在此类个例中患者可能无法在医疗方面受益。在ICD11中建立更广泛、更有价值的诊断标准的工作尚在进行中。部分州的保险计划不包括性别焦虑相关的医疗护理,即使此类护理在医学上是极其必要的[20]。在禁止削除医保项目的州,或是在个人保险包括跨性别相关护理情况下,若用保险支付必要的医药和手术治疗费用可能需要性别焦虑的诊断。

性别认同的特殊考虑

不同的性别认同与性别表达并非疾病[21]。然而,一些跨性别人士会出于自己的性别认同而寻求心理健康护理。通常情况下,这些跨性别人士因在社会及环境中遇到的极大困难而痛苦,从而寻求医护以处理上述压力因素。跨性别人士也会由于身心性别不一致带来的痛苦,或是为讨论以不同性别身份生活的社会及医疗渠道而寻求医疗服务。

跨性别患者会频繁与初级医护提供者讨论开始跨性别激素治疗。在未进行初始心理健康评估的情况下,有经验的初级医疗护理提供者可能以知情同意原则自行开始对患者提供激素治疗(分级:T O S)。[22]知情同意包括向患者表明进行激素治疗的医学、社会风险以及受益情况。为此设置一次单独的预约就诊有助于确保患者有足够时间审视所需信息及提出任何问题。为满足所有患者的健康素养需求,“知情同意”需经患者本人亲自确认。

世界跨性别健康专业协会(WPATH)出版的医护标准(Standards of Care, SOC)[23]概述了开始激素治疗的过程。根据SOC,患者须经有经验的临床医生——初级医护者或心理健康专家评估后方能开始激素治疗。该评估确认患者的确存在性别焦虑,并具有知情同意的能力。知情同意原则中关于治疗的风险及受益不仅应包括医学风险/益处,也应包括潜在的社会风险/益处(如就业、人际关系及住房等方面的风险),以及应对并减轻上述风险的方式。治疗方案并不一定需要开始医疗干预,但鼓励表明任何该过程中可能出现的问题。[23]SOC也倾向于更具灵活性并基于个体实际情况施行。[23]心理医护人员不再具有“看门人”的角色也允许患者与医护人员建立开放且利于治疗的关系。

如果患者因精神疾病导致知情同意能力遭到损害,则应进一步评估患者的心理健康状况,并在开始跨性别激素治疗前治疗其精神疾病。SOC建议在开始激素治疗前稳定患者的精神疾病病情,但某些情况下对性别焦虑的治疗最好与精神疾病和物质滥用的治疗同时进行。[24]

某些首次寻求初级医疗的患者可能已经开始摄入激素。在已有医师处方的情况下,后续激素治疗无需对患者心理健康进行评估。与患者讨论其后续护理目标后,应继续跨性别激素治疗并按标准维持身体条件评估和实验室评估。

鼓励服务提供者查看SOC中概述的其作为心理健康医护者的任务。SOC概述了心理健康服务提供者诸如评估、咨询和药品管理的作用。[23]SOC要求在对跨性别者实施特定手术前,包括胸部和生殖器手术,由心理健康专家进行一到两次评估。SOC给出了每种手术的要求和评估量表,并且心理健康服务提供者可在线上获取此类评估的培训。[25]对所需评估项目的解释及相关的“推荐信”详见表1。鼓励服务提供者注意未针对跨性别者设计的评估方法。

历史上,术前评估过程的重点在于诊断性别焦虑,确认患者提供知情同意的能力,以及评估某些特定标准(即服用激素的时长)。然而性别肯定手术后的恢复可能复杂且步骤繁多,还需要评估整体心理社会功能和支持,健康素养,自我保健能力和社会支持结构。此外还需向患者提供对基本手术步骤的教学,并填补评估过程中检测出的缺陷。此类需求也因包括无医保的贫困人士等更广泛的群体获得手术机会而增加。关于上述全部治疗过程,包括WPATH评估过程的框架已被提出(见表1)。[26]该框架包括评估心理社会功能,社会支持体系,健康素养,居住和交通状况以及术后阶段紧急医护的获取。

表26-1. 性别肯定医护所需评估(即“推荐信”)

除表中所需之外的程序不需正式评估过程,但如同任何手术一样,某些情况下可能会指明需要评估和准备。某些情况下,需要来自依照知情同意原则启动激素治疗的服务提供者的评估和推荐。

手术类型 单次评估 二次评估 时间标准
隆胸 X 推荐12个月激素治疗,但不必需
乳房切除 X
性腺切除/子宫切除 X 除有禁忌,否则需12个月激素治疗
阴道成形术/阴茎成形术 X 除有禁忌,否则需12个月激素治疗并以与性别认同一致的身份生活至少12个月

图 26-1. 围手术期评估,准备和护理导航的框架

改编自: Deutsch MB. Gender- affirming Surgeries in the Era of Insurance Coverage: Developing a Framework for Psychosocial Support and Care Navigation in the Perioperative Period. J Health Care Poor Underserved; May 2016.

心理咨询可成为跨性别者护理中的一个重要部分。对于在开始激素治疗前寻求心理咨询或心理治疗的跨性别者而言,疗程或阶段的数量没有最低要求。[23]如上所说,服务提供者必须注意患者寻求医护的原因,并且不应假设问题仅于性别焦虑直接相关。重要的是,意识到患者有任何悲伤与失落的经历均是正常的。无论原因如何,患者生活中任何一次转变都可能包含失落经历。

最后,一些精神健康服务提供者在为跨性别者管理精神药品方面训练有素且具有资质。与心理咨询相似,当跨性别患者同时出现与药品对应的心理问题时,这也可作为护理中一个重要部分。在一些州内,心理学专家拥有处方权。但在绝大部分州,此类服务由精神医师,初级医护人员,执业护士或医师助理提供15

降低危害

一些跨性别患者可能未经初始医疗评估或监督,由其他途径,如互联网或街头获取激素。无论患者是否有能力或希望接受与性别相关的精神/心理评估,SOC都规定服务提供者可继续对独立开始进行HRT的患者进行治疗。[23]医护人员可根据降低危害的原则提供治疗。当患者表明在无医师监督下继续使用药物的决定时,建议接受他们的自行医护并开具恰当的激素药物。拒绝护理可能导致患者继续独立治疗,并可能造成危害。

寻找心理健康提供者

向患者推荐文化资质上胜任的服务提供者可能具挑战性,部分原因是缺乏相关训练。[27,28]尽管近些年来情况有改善,但这依然可能具有挑战性。大城市拥有的LGBT健康中心和可向跨性别者提供合格护理的人员,已成为可信任的护理资源。通常在这些城市有心理健康提供者的联系网络。对居住在农村环境或国内保守地区的跨性别者,寻找可推荐的提供者可能更加困难。[16]一些提供者会允许远程心理健康服务。然而确保提供者在患者接受服务的权限范围内拥有资质,也十分重要。

应鼓励患者联系可能的提供者,并准备提出问题以确保提供者能够满足其需求。一些提供者会提供免费初始咨询,这对于患者也有机会确认提供者是否适合自己。美国各州的提供者名单可以从WPATH网站找到。[29]

合作护理

鼓励心理健康提供者建立交叉领域的关系。特别是寻求性别认同医疗过程的跨性别者会需要来自多个提供者的护理。其中可能包括初级护理医生,内分泌专家及外科医生。

总结

跨性别者应该从具有文化资质的提供者获得心理健康服务。跨性别认同护理假定患者理解自己的经历与认同。提供者应以文化谦逊的态度对待每位患者,并注意避免根据先前患者,经历或先入为主的概念做出假设或预测。提供者应以尊重的态度对待所有患者。

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15. 译者注:在我国,只有精神科医师有处方权

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