跨性别健康和HIV

主要作者: Tonia Poteat, PhD, MPH, PA-C

概论

HIV的筛查,预防和护理的一般准则对跨性别没有差别;但是,跨性别人群的HIV服务应该满足这一人群的特定生理,心理和社会需求。[1]改编自针对男男性接触者(MSM)或非跨性别女性开发的实践的艾滋病预防和护理计划,未能解决独特的结构性的因素和不公平现象,这些因素和现象增加了艾滋病的风险并为跨性别人群护理产生了障碍。例如,许多跨性别女性(特别是年轻人,少数人种/少数民族和无证件的个人)经历了交叉性歧视(intersecting discrimination)14和高(肉体或精神)创伤率、不稳定的住房、贫困、监禁和失业,这些都对艾滋病风险,检测和持续护理产生负面影响。

由于缺乏通常用于性别肯定激素治疗的雌激素形式的数据,对使用女性激素的跨性别女性的抗逆转录病毒治疗(ART)的使用建议变得复杂;因此,有必要从使用复方口服避孕药的研究中推断出药物-药物相互作用的数据。跨性别男性的艾滋病数据很少,可能是由于艾滋病病毒感染率低得多。然而,与男性发生性关系的跨性别男性的艾滋病风险的证据正在增加[2-4]。

根据美国疾病控制中心(CDC)和美国预防服务工作组(USPSTF)的国家指南,建议对HIV进行普遍筛查,所有跨性别者都应至少接受一次HIV筛查。在对所有患者进行初步筛查后,重复筛查基于HIV风险评估。有效的风险评估需要有获得涵盖解剖学特异性性行为的准确性生活史的能力。具有阴茎的跨性别女性应当被问及插入性交以及接受性交。尽管接受阴道成形术的跨性别女性接受阴道性交获得HIV的风险尚不清楚,但具有阴道的跨性别女性和跨性别男性应该被问及阴道性交和肛门性交。与男性生殖器重建相关的风险,如阴茎成形术或阴蒂释放术尚不清楚。使用开放式的问题,不预先假设解剖结构和伴侣的性或性别可能提供最多的信息。

预防

避孕套仍然是艾滋病预防的主要手段。然而,因为勃起程度降低,使用避孕套对使用激素的跨性别女性可能会困难。跨性别女性也可能缺乏动机在性行为中商讨使用安全套,特别是那些从事性工作的人。[5]安全套在已经接受阴茎成形术的跨性别男性中的作用尚不清楚,可能取决于具体的解剖学结构和所使用的手术方法。“女性”安全套可能是可以接受阴道接受性交的跨性别男性的一种选择。

较新的生物医学艾滋病预防干预措施增加了降低艾滋病风险的选择。目前有两类药物可供非HIV感染者用于预防艾滋病病毒感染:1)暴露前预防(PrEP);2)非职业性暴露后预防(nPEP)。

暴露前预防(PrEP)

每日口服PrEP(由替诺福韦地索普西富马酸盐(TDF)300毫克和恩曲他滨(FTC)200毫克组成的固定剂量复方制剂)已被证明安全有效的降低MSM,非跨性别异性恋和注射药品人群获得HIV的风险。疾病预防控制中心(CDC)已公布了针对艾滋病病毒感染高风险人群使用PrEP的详细临床指南。[6]

对来自PrEP大型多国随机对照试验的数据进行的子分析表明,在跨性别女性中PrEP在按规定服用时能有效预防HIV。然而,在跨性别女性中的意向治疗分析(“intent-to-treat” analysis)没有发现效力。[7]重要的是,在研究的PrEP组中发生血清转化的所有跨性别女性在他们的血液中都没有可检测到的TDF,这表明他们没有按规定服用药物。TDF/FTC与激素治疗之间没有已知的药物-药物相互作用,也没有任何已知的PrEP与激素治疗联用的禁忌症。为了有效地啮合跨性别女性,PrEP计划应使用包含跨性别的营销策略,解决社区对TDF与激素治疗之间药物相互作用的忧虑,并确保服务由了解跨性别健康的提供者提供。[8]

非职业性暴露后预防(nPEP)

在跨性别群体中使用nPEP应遵循非跨性别的指导原则。与PrEP一样,社交营销和宣传活动应针对跨性别人群进行相应调整。

治疗HIV的同时进行激素治疗

HIV及其治疗并非激素治疗的禁忌症。事实上,在HIV治疗的背景下提供激素治疗可以改善护理的参与度和留存率[9]以及依从性和病毒载量。[10,11]世界卫生组织[12]以及美国卫生部和人类服务部[13]建议所有HIV感染者接受抗逆转录病毒治疗,不论HIV载量或CD4计数如何。[14]

雌激素的代谢通过细胞色素P450酶系统,因此与ART药物存在潜在的药物-药物相互作用。关于这些相互作用的信息基于避孕背景下的研究,并且通常包含炔雌醇而不是推荐用于女性化的17-β雌二醇。在跨性别护理的背景下,没有关于激素和抗逆转录病毒药物之间药物相互作用的数据。然而,根据现有数据,大多数ART可能可以安全地与雌激素一起使用,但有两个例外:不推荐使用安普那韦(Agenerase)和未加强的福沙那韦(Lexiva)与雌激素共同给药,由于安普那韦血清浓度会发生降低。[13]

有限的数据表明,非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTIs),利托那韦(RTV)-加强蛋白酶抑制剂(PIs)或可比司他(Cobicistat)与整合酶链抑制剂(INSTIs)可能对某些激素避孕药的血液水平有影响。在炔雌醇和核苷逆转录酶抑制剂(NRTI),CCR5拮抗剂,融合抑制剂或非增强的INST之间没有已知的药物-药物相互作用。相互作用在炔雌醇,炔诺酮或诺孕酯的血液水平降低或增加之间变化。这种相互作用可能潜在地导致激素功效降低或增加激素副作用。

跨性别女性可能优先考虑激素治疗而不是其他护理;如果认为这些症状是由于ART引起的,这些症状可能导致ART依从性降低。在开始或改变抗逆转录病毒治疗时,考虑监测雌二醇水平和/或根据雌激素性症状的发展或变化进行经验性给药或方案调整。

有关ART与雄性激素或其他用作女性化抗雄激素的药物之间相互作用的数据有限。目前,ART与雄激素(例如睾酮)或抗雄激素(例如螺内酯)之间没有有记载的相互作用。

激素治疗和艾滋病相关机会性感染和预防的管理

由于HIV而免疫抑制的患者可能需要治疗或预防机会性感染。最常见的是每天使用甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲恶唑(TMP-SMX)预防PCP肺炎。螺内酯和TMP-SMX之间有导致高钾血症的明显的相互作用,医院门诊和死亡案例已经详细的在非跨性别病人中描述了该相互作用。当这些药物联合使用时,建议保持较高的怀疑指数,并经常监测血清电解质和肾功能。尤其建议老年患者避免使用这种组合。[15,16]

参考文献

  1. Sevelius JM, Keatley J, Gutierrez-Mock L. HIV/AIDS programming in the United States: considerations affecting transgender women and girls. Womens Health Issues Off Publ Jacobs Inst Womens Health. 2011 Nov;21(6 Suppl):S278–82.
  2. Meier SC, Pardo ST, Labuski C, Babcock J. Measures of clinical health among female-to- male transgender persons as a function of sexual orientation. Arch Sex Behav. 2013 Apr;42(3):463–74.
  3. Light AD, Obedin-Maliver J, Sevelius JM, Kerns JL. Transgender men who experienced pregnancy after female-to-male gender transitioning. Obstet Gynecol. 2014 Dec;124(6):1120–7.
  4. Reisner SL, White Hughto JM, Pardee D, Sevelius J. Syndemics and gender affirmation: HIV sexual risk in female-to-male trans masculine adults reporting sexual contact with cisgender males. Int J STD AIDS. 2015 Sep 18;
  5. Poteat T, Wirtz AL, Radix A, Borquez A, Silva-Santisteban A, Deutsch MB, et al. HIV risk and preventive interventions in transgender women sex workers. Lancet. 2015 Jan 17;385(9964):274–86.
  6. Preexposure prophylaxis for the prevention of HIV in the United States – 2014: A clinical practice guideline. Centers for Disease Controal and Prevention, U.S. Public Health Service. [Internet]. Available from: http://www.cdc.gov/hiv/pdf/guidelines/PrEPguidelines2014.pdf
  7. Deutsch MB, Glidden DV, Sevelius J, Keatley J, McMahan V, Guanira J, et al. HIV pre- exposure prophylaxis in transgender women: a subgroup analysis of the iPrEx trial. Lancet HIV [Internet]. 2015 Nov [cited 2015 Nov 12]; Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2352301815002064
  8. Sevelius JM, Keatley J, Calma N, Arnold E. “I am not a man”: Trans-specific barriers and facilitators to PrEP acceptability among transgender women. In Florida; 2015.
  9. Sevelius JM, Patouhas E, Keatley JG, Johnson MO. Barriers and facilitators to engagement and retention in care among transgender women. living with human immunodeficiency virus. Ann Behav Med Publ Soc Behav Med. 2014 Feb;47(1):5–16.
  10. Sevelius JM, Carrico A, Johnson MO. Antiretroviral therapy adherence among transgender women living with HIV. J Assoc Nurses AIDS Care JANAC. 2010 Jun;21(3):256–64.
  11. Sevelius JM, Saberi P, Johnson MO. Correlates of antiretroviral adherence and viral load among transgender women living with HIV. AIDS Care. 2014;26(8):976–82.
  12. World Health Organization (WHO). Consolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations [Internet]. WHO. [cited 2016 Jan 29]. Available from: http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/keypopulations/en/
  13. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services [Internet]. [cited 2016 Jan 29]. Available from: https://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adultandadolescentgl.pdf
  14. World Health Organization (WHO) Guidelines: HIV [Internet]. WHO. [cited 2014 Dec 3]. Available from: http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/en/
  15. Antoniou T, Gomes T, Mamdani MM, Yao Z, Hellings C, Garg AX, et al. Trimethoprim- sulfamethoxazole induced hyperkalaemia in elderly patients receiving spironolactone: nested case-control study. BMJ. 2011;343:d5228.
  16. Antoniou T, Hollands S, Macdonald EM, Gomes T, Mamdani MM, Juurlink DN, et al. Trimethoprim-sulfamethoxazole and risk of sudden death among patients taking spironolactone. CMAJ Can Med Assoc J J Assoc Medicale Can. 2015 Mar 3;187(4):E138– 43.
14. 译者注:指在多个不同领域处于边缘和受歧视的地位而受到的总体性的歧视

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