跨性别男性的骨盆疼痛与持续月经

主要作者: Juno Obedin-Maliver, MD, MPH

概论:骨盆疼痛

鉴别跨性别男性的骨盆疼痛在临床上比较困难,并且鉴别诊断的结果广泛。持续时间小于六个月的情况考虑为急性发作。慢性盆腔疼痛,即持续超过6个月的下腹部或骨盆持续或间歇性疼痛,则有很大差异。[1]病史是评估和诊断最关键的部分,而病史的关键在于患者对疼痛的详细描述,包括起病,促发和缓解的特征,特性,放射面积,严重程度和时间。网络上有较多疼痛日记可以帮助阐明疼痛模式和特征(参见http://www.partnersagainstpain.com/printouts/Daily_Pain_Diary.pdf)。

跨性别男性骨盆疼痛检查的一般方法与非跨性别女性相似。历史收集的解剖学办法认为泌尿科,妇科,胃肠道,肌肉骨骼和心理方面的数据都是至关重要的。具体病因可以是多因素的,例如是否发生胃肠道的术后粘连,或子宫内膜异位症和/或盆底肌肉功能障碍。评估生活质量影响并确定患者认为较好的结果也是至关重要的。大多数评估和治疗指南强调慢性盆腔疼痛可能是一种诊断和治疗的挑战,成功的处理将取决于全面和个体化的评估和多学科护理。[2,3]

病因学

跨性别男性要考虑的特殊医学病因包括:萎缩性或感染性阴道炎、宫颈炎、膀胱炎,性传播感染,粘连,术后后遗症,肌肉骨骼疾病和神经源性疾病;需要考虑的特殊行为病因包括:抑郁症,情绪创伤史(包括性侵犯或虐待,儿童不良事件),[4]和创伤后应激障碍。睾酮的使用通过诱导低雌激素状态对阴道组织产生剂量依赖性作用,所述低雌激素状态促进萎缩,增加阴道pH并因此增加阴道炎和宫颈炎的风险。此外,跨性别男性可能对此筛查甚至对宫颈炎和性传播感染治疗存在获取途径和利用不足。[5-7]既往手术可能导致粘连,瘢痕组织,膀胱功能障碍或神经损伤,可能导致内脏活动性减少并导致疼痛。[8]目前尚不清楚术后粘连单独引起疼痛可以到达怎样的程度,还是也包括通过诸如收缩或其他器官嵌顿的继发机制。在子宫切除术后有骨盆疼痛但保留一个或两个卵巢/性腺的跨性别男性应进行性腺病理筛查。基因型女性骨骼与睾酮治疗后肌肉质量增加之间的相互作用可能导致姿势举止发生改变。此外,近期和/或历史的性创伤对于性少数群体可能会加剧。与医疗专业人士交谈可能会受到二次创伤;在所有情况下都应采用创伤知情12(Trauma-informed)方法。[9]

盆腔疼痛病史

最初的病史应包括月经史,包括发病年龄,月经频率或周期性月经样症状,即使已经闭经,月经持续时间,最后一次月经期,以及闭经多长时间也需要知道,还要对止痛药的使用,以及睾酮给药周期的任何关联性症状进行评定。全面的性生活史,包括评估与其他个体的特定行为,如阴道-阴道,阴道或肛门或接受性阴茎性行为,且认识到许多跨性别男性可能参与阴道性行为。[10]评估怀孕和异位妊娠的潜在风险;与有能力产生精子的伴侣进行阴道性交的跨性别男性有意外怀孕的风险,包括在之前没有月经出血情况下排卵和受孕。还要注意盆腔炎的任何病史。如果有通过开放腹腔镜或阴道方法进行手术的历史,需要特别注意,因为这可能出现疤痕组织和粘连的情况以及随后的症状。注意任何特定的风险,如阑尾破裂或盆腔炎(PID)史。其他历史应包括筛查儿童不良事件,目前的家庭暴力以及药品滥用,包括烟草。

体检

{#-5}

在检查中需要评估各种腹主动脉器官的受累情况,包括检查肋椎角压痛,腹壁触诊,并特别注意沿先前手术疤痕的任何压痛或沿疤痕或腹壁的一般性点压痛。触诊膀胱以检查局部敏感性,触诊腹部检查内脏器官受累情况。只有在明确指示出明显的阴道分泌物异常或阴道炎的任何证据,并评估阴道组织和子宫颈的一般状况时,才考虑窥镜检查。如果需要进行骨盆检查,应考虑从儿科窥器开始。如果进行双合诊检查,应注意触诊时的任何宫颈,附件或卵巢疼痛。[5]同时评估外阴区域的感觉,采用棉签神经测试(cotton tipped nerve testing)以及锐/钝区分测试(sharp/dull differentiation),并通过闭孔内部触诊检查盆底(两点指检,4点钟至5点钟和7点钟至8点钟方向肌肉触诊;两指在这些位置时的屈曲疼痛表明盆底功能障碍)。如果有指示,还要考虑直肠检查,注意肿块,压痛或硬化粪便。实验室检测包括尿液分析和培养,检查衣原体和淋病,阴道pH,阴道涂片(vaginal wet mount)和KOH测试(KOH prep),并在可能时检查阴道培养物。应考虑妊娠检查,但是部分未与有授精能力的人有性活动的患者可能会因为该检查建议受到冒犯。最好事先向患者解释该检查是标准方案的一部分,如果基于性行为确定不可能怀孕,可以省略妊娠检查。应使用经腹或经阴道超声进行成像;在进行了阴道切除术的男性中,可以选择经直肠超声检查。由于性别焦虑的潜在恶化,一些跨性别男性可能会拒绝阴道超声检查和/或双合诊检查。不应该强迫这些患者进行盆腔检查。在此情况下,通过腹部检查以及实验室和经腹超声检查进行初步检查。

特别针对于跨性别男性的评估的关键组成部分包括与睾酮治疗开始相关的疼痛和相关症状的时间,出现“经前”不安的时间(与预期的月经周期相关的症状),即使已经闭经,以及详细的既往手术和相关器官清单。

睾酮引起的性交疼痛,阴道炎和宫颈炎

睾酮的使用经常导致雌激素缺乏,阴道组织萎缩,类似于顺性别女性的绝经后状态[11-13]这些发生萎缩的阴道组织意味着组织弹性与皮肤屏障功能下降和对微生物环境改变的易感性增加,这可能导致细菌性阴道疾病,膀胱炎或宫颈炎。[14]此外,变薄的萎缩性阴道组织更容易受到摩擦和性接触造成的创伤性刺激[13],这可能导致萎缩性性交困难或阴道炎。症状通常被描述为“粗糙”、“砂纸感”、“灼热”或“干燥”的阴道刺激感,针对萎缩的视觉检查显示薄的苍白组织,皱褶的损失,弹性的丧失,脆弱性和干燥。也可以找到充血的深红色阴道组织。细菌性阴道病在雌激素缺乏状态下更常见。涂片,阴道培养,阴道pH和STI检查可以帮助指导治疗。当传染性原因已被排除并且症状局限于膀胱时,应考虑间质性膀胱炎。治疗潜在萎缩的阴道雌激素是有保证的,并且短期疗程内可能成功恢复舒适感。患者可以放心,阴道雌激素的系统性吸收的程度微乎其微,不会干扰睾酮的预期效果。其他治疗方法可能包括阴道润滑剂或阴道保湿剂。[15]

睾酮剂量引起的周期性症状

使用睾酮的跨性别男性可能会抱怨周期性注射睾酮引起的疼痛,包括骨盆和/或阴道疼痛有关的插入时疼痛(使用阴茎,手指,假阳具等)或性高潮疼痛。睾酮后给药痉挛的病因尚不清楚。在一项横断面研究中,20%的受访者进行子宫切除术后睾酮后痉挛减少,另外22%的受访者不再有“极度出血和痉挛”。[16]有效的方式还有创伤知情护理(Trauma-informed care),以及其他用于慢性骨盆疼痛的治疗,诸如盆底治疗,用无味产品进行阴道润滑,或使用三环类抗抑郁药。

共存的心理健康状况

与其他疼痛综合征一样,慢性盆腔疼痛患者应评估抑郁症和创伤后应激障碍(PTSD)。这些病症可能同时存在于高达35%的顺性别女性慢性盆腔疼痛患者中。[1]多项研究将不良儿童事件与慢性疼痛和抑郁发生率增加联系起来。原先存在的抑郁症可能会加剧骨盆疼痛。反之,骨盆疼痛和长期处于慢性疼痛状态也可能导致抑郁。经历过性侵犯的人中有很大一部分患有PTSD,许多患有PTSD的人也可能发展为盆底肌肉功能障碍和疼痛。[17,18]骨盆疼痛的存在以及相关的检查和评估可能会引发PTSD,特别是如果这种创伤涉及先前的性侵犯或涉及下腹部和骨盆。这些症状在跨性别男性中可能会更明显,而性别和生殖器官的检查可能特别具有挑战性因为这会触发性别焦虑,导致患者躲避骨盆检查。[19]与心理专家的共同合作可以成为病理生理学评估和治疗的重要辅助手段。

药物治疗

最初的管理方法应包括非甾体类消炎药(NSAIDS),并按照指示使用其他疼痛管理药物。改为更均匀的透皮睾酮方案,或添加孕激素如左炔诺孕酮宫内节育器可以解决潜在的激素问题。

子宫切除术的作用

除了非手术方法以外,在某些情况下,子宫切除术可能在盆腔疼痛的治疗中起作用。根据患者的偏好和生殖意愿,妇科医生可能会修改他们的治疗方法,考虑比顺性别女性更早地进行子宫切除术(分级:X C S)。同时,子宫切除术不应被视为万灵药,在某些情况下不能有效改善疼痛。因此,由于目前缺乏基于证据的指导,必须根据具体情况对患有骨盆疼痛的跨性别男性进行评估。进行卵巢切除术的决定应基于骨盆疼痛的病因,并发症的存在,未来的生育意愿以及任何未来停止服用睾酮的计划。

对特定症状和综合征的处理

如果疼痛来自外阴并且没有可识别的病变或感染,考虑使用2-5%外用利多卡因浸泡棉球局部涂抹并在孔腔过夜残留以缓解疼痛,或根据意愿在性活动前30分钟这样做。

如果疼痛来自外阴并且检查与睾酮给药环境中的阴道萎缩一致,则考虑短期使用阴道雌激素,药量和控制方式类似于用于绝经后的非跨性别女性。阴道内使用感觉不适的患者可能被指示在外生殖器使用治疗霜。取决于患者的偏好和处方集的考虑因素,药物选择可以包括药片,治疗霜或环。[20]

如果盆底肌肉触诊引发疼痛,可考虑转诊到盆腔诊室物理治疗,进行盆底放松练习,甚至在指导下使用自己或伴侣的手指或按摩工具进行按摩。

如果疼痛来自腹部,与腹壁或与腹部瘢痕组织相关,则考虑在疼痛触发点滴注1%利多卡因,重复给药。

如果需要经阴道超声检查,可在手术前30分钟考虑口服低剂量苯二氮䓬类药物如劳拉西泮0.5mg,配合手术前10分钟给外阴和阴道施用2-5%利多卡因软膏。这样超声探头进入阴道时一些患者可能感觉更安全,更舒适。这些方法也可以在骨盆检查之前使用。

概论:持续性月经和意外阴道流血

许多跨性别男性选择不进行子宫切除术,卵巢切除术和/或性别肯定的生殖器手术。[19,21,22] 对于没有使用过激素的到达生育年龄的跨性别男性,或使用过睾酮并随后因为不需要的副作用(例如秃顶)停止使用的人,月经应在标准参考范围内:没有月经间出血的21-35天周期,平均持续2-6天,并且平均在49岁时停止。[23]这些范围的变化需要进一步的妇科调查。

对于那些使用生理剂量的睾酮的跨性别男性,月经通常会在6个月内停止。月经的停止是由睾酮诱导的排卵抑制(可能是不完全的)和子宫内膜萎缩的结合所驱动的。[12]然而,停止月经的时间可能因人而异。影响月经停止时间的因素可能包括:睾酮剂量,给药途径,睾酮给药频率,卵巢的存在和功能,身体状态,以及子宫或卵巢的其他结构或非结构性医学状况的存在。跨性别男性在开始睾酮之前如果具有异常月经周期史(例如频繁的月经,严重的不规则出血),则可能存在潜在的病理因素,这可能导致服用睾酮停止月经时间延长或途径复杂。因此,对于有子宫内膜增生风险和一定程度的临床怀疑的患者,应考虑睾酮给药的同时评估和消除已知的不规则出血原因;那些之前存在闭经或月经稀发的人可能需要在开始使用睾酮之前评估子宫内膜异常,包括排除与能够产生精子的伴侣频繁性交的跨性别男性怀孕的可能性。

病因学

如果患者在维持男性范围睾酮水平6-12个月后依然持续出血并且抑制LH和FSH,可以考虑为异常子宫出血(AUB)。AUB可能与各种结构和非结构原因有关。这些原因可通过国际公认的妇产科联合会(FIGO)PALM-COEIN分类系统进行总结。[24]AUB的结构原因包括:子宫内膜息肉,子宫腺肌病,平滑肌瘤,子宫内膜增生或恶性肿瘤。作为一组病因,这些最好用成像和子宫内膜活检进行评估。尽管先前有提议跨性别男性服用睾酮可能会增加子宫内膜癌的风险[25],长期数据并不支持这种风险。[26]AUB的非结构性原因包括:妊娠,凝血功能障碍,排卵功能障碍,子宫内膜或医源性原因。虽然骨盆成像的黄金准则是经阴道超声检查,但其他方法如声波-血管造影,经腹超声,CT扫描或MRI也是可行的。应与妇科医生协商调查结构性和非结构性原因。不应该轻易作给跨性别男性执行阴道超声检查或子宫内膜活检的决定,他们也许会觉得这些过程具有侵入性。非侵入性诊断方法,例如在睾酮治疗开始6个月后观察等待诱导闭经,观察孕激素激发后的退缩性出血,或使用经腹入路进行超声检查都可以考虑。

有睾酮时的持续性月经也可能与身体状态有关;体内脂肪组织水平更高的患者具有更高的内源性雌激素水平,并通过外周芳构化过程增加睾酮向雌二醇的转化。

基于病因学的治疗方法

已经发现增加肌肉睾酮给药剂量和频率(1周和2周)能加快诱导闭经。[27]根据报告,月经停止所需时间为1-13个月[27-31],决定因素除个别遗传和生理因素外很大程度上与睾酮给药的配方或途径有关。[28]

在生理上,闭经诱导率应与睾酮水平增加(对于生理男性范围)以及雄激素治疗中可能降低的雌激素水平相关,然而尽管治疗中雌激素水平升高而睾酮水平仅上升至亚生理性男性水平,许多跨性别男性也达成了闭经。例如,一项针对激素启动治疗的跨性别男性研究发现,参与研究的对象中有84%在6个月时闭经。尽管如此,只有58%达到生理男性总睾酮水平,68%达到生理男性游离睾酮水平。[30]如果持续月经,宜调整激素方案和剂量。口服,注射,植入或宫内(IUD)孕激素的添加可以作为诱导闭经的辅助手段。

对于不希望未来生育但不想执行子宫切除术或带有手术并发症的跨性别男性,可以考虑子宫内膜消融[31]。左炔诺孕酮宫内节育系统(IUS/IUD)在生理女性中可显著减少月经量或完全诱发闭经,对于有相关风险者有额外的避孕益处,因为尽管达到男性生理性睾酮水平仍有一些人可排卵。[32]

芳香酶抑制剂(AIs)如阿那曲唑(anastrazole)或来曲唑(letrazole)可被认为是用于治疗睾酮治疗中持续月经的患者的短期辅助疗法。芳香酶在人体中全身进行表达,包括卵巢,子宫内膜,皮肤,骨骼,乳房,脑和脂肪组织。AIs已被用于治疗雌激素受体阳性乳腺癌,子宫内膜异位症和诱导排卵。Als也被证明结合其他激素疗法,如孕激素或联合口服避孕药,可以减少阴道出血和骨盆疼痛。[33-35]在生理女性中,用不添加雌激素疗法的Als治疗会导致医学更年期的症状:潮热,关节痛,情绪障碍,疲劳,阴道干涩,骨密度降低和骨折[36]。在跨性别男性同时使用睾酮的情况下,这些症状可能会减弱甚至消失。

经卵巢释放的雌激素水平比一般女性生理水平大约低10倍,而睾酮水平在男性范围内时所需的AIs剂量尚不明确。由于AIs已被用于诱导排卵,因此可能有怀孕风险的跨性别男性应考虑避孕。控制体重在所有情况下都对促进健康起重要作用,同时也可以通过减少含有芳香酶的脂肪诱导闭经。

有帮助的资源

参考文献

  1. Abercrombie PD, Learman LA. Providing holistic care for women with chronic pelvic pain. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2012 Oct;41(5):668–79.
  2. Jarrell JF, Vilos GA, Allaire C, Burgess S, Fortin C, Gerwin R, et al. Consensus guidelines for the management of chronic pelvic pain. J Obstet Gynaecol Can JOGC J Obstétrique Gynécologie Can JOGC. 2005 Aug;27(8):781–826.
  3. Miller-Matero LR, Saulino C, Clark S, Bugenski M, Eshelman A, Eisenstein D. When treating the pain is not enough: a multidisciplinary approach for chronic pelvic pain. Arch Womens Ment Health. 2016 Apr;19(2):349–54.
  4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Adverse Childhood Experiences (ACEs) Study [Internet]. Injury Prevention & Control: Division of Violence Prevention. [cited 2016 Apr 26]. Available from: http://www.cdc.gov/violenceprevention/acestudy/
  5. Workowski KA, Bolan GA, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep Morb Mortal Wkly Rep Recomm Rep Cent Dis Control. 2015 Jun 5;64(RR-03):1–137.
  6. Reisner SL, White Hughto JM, Pardee D, Sevelius J. Syndemics and gender affirmation: HIV sexual risk in female-to-male trans masculine adults reporting sexual contact with cisgender males. Int J STD AIDS. 2015 Sep 18;
  7. Sevelius J. “There’s no pamphlet for the kind of sex I have:” HIV-related risk factors and protective behaviors among transgender men who have sex with non transgender men. J Assoc Nurses AIDS Care JANAC. 2009 Oct;20(5):398–410.
  8. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine in collaboration with Society of Reproductive Surgeons. Pathogenesis, consequences, and control of peritoneal adhesions in gynecologic surgery: a committee opinion. Fertil Steril. 2013 May;99(6):1550–5.
  9. Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA). Trauma-informed approach and trauma-specific interventions [Internet]. 2015 [cited 2016 Mar 25]. Available from: http://www.samhsa.gov/nctic/trauma-interventions
  10. Scheim AI, Bauer GR. Sex and gender diversity among transgender persons in Ontario, Canada: results from a respondent-driven sampling survey. J Sex Res. 2015 Jan 2;52(1):1– 14.
  11. Miller N, Bédard YC, Cooter NB, Shaul DL. Histological changes in the genital tract in transsexual women following androgen therapy. Histopathology. 1986 Jul;10(7):661–9.
  12. Perrone AM, Cerpolini S, Maria Salfi NC, Ceccarelli C, De Giorgi LB, Formelli G, et al. Effect of long-term testosterone administration on the endometrium of female-to-male (FtM) transsexuals. J Sex Med. 2009 Nov;6(11):3193–200.
  13. Kao A, Binik YM, Kapuscinski A, Khalife S. Dyspareunia in postmenopausal women: a critical review. Pain Res Manag J Can Pain Soc J Société Can Pour Trait Douleur. 2008 Jun;13(3):243–54.
  14. Stika CS. Atrophic vaginitis. Dermatol Ther. 2010 Oct;23(5):514–22.
  15. Weber MA, Kleijn MH, Langendam M, Limpens J, Heineman MJ, Roovers JP. Local oestrogen for pelvic floor disorders: a systematic review. PLoS ONE. 2015 Sep 18;10(9):e0136265.
  16. Rachlin K, Hansbury G, Pardo ST. Hysterectomy and oophorectomy experiences of female- to-male transgender individuals. Int J Transgenderism. 2010 Oct 12;12(3):155–66.
  17. Postma R, Bicanic I, van der Vaart H, Laan E. Pelvic floor muscle problems mediate sexual problems in young adult rape victims. J Sex Med. 2013 Aug;10(8):1978–87.
  18. Wuest J, Merritt-Gray M, Ford-Gilboe M, Lent B, Varcoe C, Campbell JC. Chronic pain in women survivors of intimate partner violence. J Pain Off J Am Pain Soc. 2008 Nov;9(11):1049–57.
  19. Rachlin K, Green J, Lombardi E. Utilization of health care among female-to-male transgender individuals in the United States. J Homosex. 2008;54(3):243–58.
  20. Minkin MJ, Maamari R, Reiter S. Postmenopausal vaginal atrophy: evaluation of treatment with local estrogen therapy. Int J Womens Health. 2014;6:281–8.
  21. Grant JM, Mottet LA, Tanis J, Harrison J, Herman J, Keisling M. Injustice at every turn: a report of the National Transgender Discrimination Survey [Internet]. National Center for Transgender Equality and National Gay and Lesbian Task Force; 2011 [cited 2016 Mar 17]. Available from: http://www.thetaskforce.org/static_html/downloads/reports/reports/ntds_full.pdf
  22. Newfield E, Hart S, Dibble S, Kohler L. Female-to-male transgender quality of life. Qual Life Res. 2006 Jun 7;15(9):1447–57.
  23. Tom SE, Cooper R, Patel KV, Guralnik JM. Menopausal characteristics and physical functioning in older adulthood in the National Health and Nutrition Examination Survey III. Menopause N Y N. 2012 Mar;19(3):283–9.
  24. Munro MG, Critchley HOD, Broder MS, Fraser IS, FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet Off Organ Int Fed Gynaecol Obstet. 2011 Apr;113(1):3–13.
  25. World Professional Association for Transgender Health (WPATH). Standards of care for the health of transsexual, transgender, and gender nonconforming people, 7th Version [Internet]. WPATH; 2012 [cited 2016 Mar 10]. Available from: http://www.wpath.org/uploaded_files/140/files/Standards%20of%20Care,%20V7%20Full%20Book.pdf
  26. Wierckx K, Mueller S, Weyers S, Van Caenegem E, Roef G, Heylens G, et al. Long-term evaluation of cross-sex hormone treatment in transsexual persons. J Sex Med. 2012 Oct 1;9(10):2641–51.
  27. Nakamura A, Watanabe M, Sugimoto M, Sako T, Mahmood S, Kaku H, et al. Dose-response analysis of testosterone replacement therapy in patients with female to male gender identity disorder. Endocr J. 2013;60(3):275–81.
  28. Pelusi C, Costantino A, Martelli V, Lambertini M, Bazzocchi A, Ponti F, et al. Effects of three different testosterone formulations in female-to-male transsexual persons. J Sex Med. 2014 Dec;11(12):3002–11.
  29. Light AD, Obedin-Maliver J, Sevelius JM, Kerns JL. Transgender men who experienced pregnancy after female-to-male gender transitioning. Obstet Gynecol. 2014 Dec;124(6):1120– 7.
  30. Deutsch MB, Bhakri V, Kubicek K. Effects of cross-sex hormone treatment on transgender women and men. Obstet Gynecol. 2015 Mar;125(3):605–10.
  31. Hembree WC, Cohen-Kettenis P, Delemarre-van de Waal HA, Gooren LJ, Meyer WJ 3rd, Spack NP, et al. Endocrine treatment of transsexual persons: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Sep;94(9):3132–54.
  32. Bauer GR, Redman N, Bradley K, Scheim AI. Sexual health of trans men who are gay, bisexual, or who have sex with men: results from Ontario, Canada. Int J Transgenderism. 2013 Apr;14(2):66–74.
  33. Ferrero S, Gillott DJ, Venturini PL, Remorgida V. Use of aromatase inhibitors to treat endometriosis-related pain symptoms: a systematic review. Reprod Biol Endocrinol RBE. 2011;9:89.
  34. Amsterdam LL, Gentry W, Jobanputra S, Wolf M, Rubin SD, Bulun SE. Anastrazole and oral contraceptives: a novel treatment for endometriosis. Fertil Steril. 2005 Aug;84(2):300–4.
  35. Ailawadi RK, Jobanputra S, Kataria M, Gurates B, Bulun SE. Treatment of endometriosis and chronic pelvic pain with letrozole and norethindrone acetate: a pilot study. Fertil Steril. 2004 Feb;81(2):290–6.
  36. Howell A, Cuzick J, Baum M, Buzdar A, Dowsett M, Forbes JF, et al. Results of the ATAC (Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination) trial after completion of 5 years’ adjuvant treatment for breast cancer. Lancet Lond Engl. 2005 Jan 1;365(9453):60–2.
12. 译者注:一类照护方法,强调需要考虑患者可能的创伤史及其影响,并采取相应应对措施。

results matching ""

    No results matching ""