跨性别女性中的乳腺癌筛查

主要作者: Madeline B. Deutsch, MD, MPH

概论

由于在非跨性别女性中对乳腺癌筛查缺乏共识,因此筛查建议如何适用于跨性别女性的问题颇为复杂。现有的建议在每一个关键考虑因素中都有很大差异,并且随医疗组织兴趣和地域的不同存在差异。[1-7]

理想的乳腺癌筛查建议可以最大限度地减少死亡率和漏诊,同时避免过度筛查,以避免不必要的后续检查,情绪困扰以及潜在的侵入性活检和其他程序的固有风险。值得注意的是,阳性预测值(PPV)定义为筛查结果为阳性时实际患病的概率(与假阳性相反),因此会随着特定人群中疾病的流行率下降而下降。

跨性别女性中的乳腺癌风险

在跨性别女性中,可能导致乳腺癌风险降低的因素包括可能较少的终生或周期性暴露于雌激素的时间,以及在某些情况下会缺乏或极少接触孕酮。然而,跨性别女性中致密乳房的发病率高,这是一项与乳腺癌的独立风险因素,而且是乳房X线照相检查中假阴性率增加的预测因素;荷兰对50名跨性别女性的研究发现,60%的人在乳房X线照相检查中呈现“致密”或“非常致密”的乳房。[8]

关于跨性别女性的现有回顾性数据有矛盾的发现。已经报道了两项回顾性的基于人群的跨性别女性乳腺癌研究;两者均仅报告了作为常规临床护理的一部分被检测到的乳腺癌病例,而不是通过结构化的、广泛的筛查计划。在一个中心接受治疗的2,307名荷兰跨性别女性的回顾性研究发现,与荷兰非跨性别女性一般人群155/100,000人年的发病率相比,估计发病率为4.1/100,000人年。[9]对美国退伍军人管理医疗保健系统中3,566名跨性别女性接受治疗的回顾性研究共发现3例,从而可以得到与非跨性别女性相比不显著的标准化发病率:0.7(95%置信区间 0.03-5.57);而与非跨性别男性相比,标准化发病率显著:33.3(95%置信区间21.9-45.1)。[10]目前尚不清楚有多少乳腺癌病例在这两个人群中未被发现,然后因其他原因而无法得到随访或死亡(已知在跨性别女性中较高)。[11]

跨性别女性的乳腺癌数据仅限于上述研究以及若干病例报告,并且总体上可以确定风险不高,且可能低于非跨性别女性人群。

考虑开始筛查的年龄

仅有的50岁以下女性进行乳房X线照相术的大规模研究在英国基于160,921名女性进行,结果发现整体乳腺癌死亡率无差异。[12]鉴于50岁以前进行筛查得到的无差别结果和跨性别女性中可能较低的发病率,建议在50岁之前不要开始对跨性别女性的乳房X射线检查。

使用女性化激素的时长

跨性别女性在接触雌激素的长度以及接触孕激素的不同程度方面与非跨性别女性不同。因此,建议不论年龄大小,都不要在使用女性化激素5年以内对跨性别女性开始筛查。一些医疗提供者可能会选择与患者讨论风险和未知因素,并延迟筛查至女性化激素使用达到10年后,无论年龄大小。请注意,50岁以上的跨性别女性在使用雌激素至少5-10年之前不符合筛查标准。

筛查频率

针对非跨性别女性的现有建议中筛查频率不一。与发病年龄一样,鉴于跨性别女性的发病率可能较低,一旦达到50岁和5-10年的女性化激素使用标准,建议每2年进行一次乳房X射线检查。医疗提供者和患者应参与包括过度筛查的风险和个体风险因素评估(分级:T O W)的讨论。当用于跨性别女性时,诸如GAIL方法等风险分数计算器可能是不可靠的。

筛查方式

乳房X线照相筛查是跨性别女性乳腺癌筛查的主要推荐方式。跨性别女性经常关注她们的乳房外观和发育,并且可能经常进行未经指导的自我检查。早期乳房发育可能与乳房疼痛,压痛和结节有关联。

跨性别女性可能会因这些症状要求进行乳房检查,或者可能会发现乳房检查起到性别肯定的作用。因此,提供者可能会考虑定期进行临床乳房检查,和/或与患者针对对乳房的一般性关注和乳房健康进行讨论,但与非跨性别女性一样,不推荐跨性别女性以[13]临床医师正式进行或自行进行的乳房检查达到乳腺癌筛查的目的。

特殊考虑因素

与非跨性别女性一样,临床医生可以在具有显著家庭危险因素的患者中选择降低开始筛查的年龄,所需接触雌性激素的年数或筛查间隔。具有暗示(或已知)BRCA突变的家族史的跨性别女性应该转介进行遗传咨询。没有数据可用于指导在发现具有BRCA突变的跨性别女性中使用雌激素。有BRCA突变的非跨性别男性患乳腺癌风险的数据较为有限,BRCA-1的数据表明终生风险为1.2-5.8%[14-16],而BRCA-2的数据表明终生风险为6.8%。具有BRCA突变的非跨性别女性的风险要高得多,终生风险为78%。[14,17]目前尚不清楚具有BRCA-1突变并使用雌激素的跨性别女性是否具有高于非跨性别男性的风险,以及接触雌激素的开始年龄和总时长可能起什么作用。一个具有BRCA-1突变的跨性别女性的单个病例报告涉及在知情同意下继续使用雌激素。[18]

一项针对在美国大型城市社区健康中心患者接受治疗的1263名跨性别女性的回顾性队列研究发现,年龄在50到74岁之间且有至少5年激素治疗史的跨性别人群按照指南接受乳房X射线检查的可能性显著低于非跨性别群体(AOR = 0.53;95%置信区间 0.31-0.91)。[19]需要进一步研究以了解构成这种差异的障碍和其他因素。

参考文献

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