跨性别者与性传播疾病(STI)

主要作者: Tonia Poteat, PhD MPH PA-C

概论

国家指南中有针对如何获取性行为史,及根据性别及风险组区分的性传播疾病(STI)筛查频率的推荐。[1]2015年疾病预防控制中心指南及2015年性病治疗指南确实将跨性别男性和女性作为特殊人群对待,并建议基于当前解剖和性行为,关注患者症状与常见性传播疾病一致的程度,以及根据过往史及性行为对缺乏症状的性传播疾病进行筛查。[2]然而这些指南并不包括特定的筛查或间隔建议。本章介绍的是在跨性别人群中筛查性传播感染时的具体考虑因素。

对确诊的性传播感染的处理建议与非跨性别者无异。筛查间隔应基于风险设定,每3个月应对高风险人群(多个性伴侣,无套性行为,性交易/性工作者,醉酒性行为)进行筛查。

实践中,跨性别者可能因害怕歧视,[3]遇到对跨性别健康训练不足的提供者,[4]或对就诊或检查的个人不适[5]而回避接受筛查程序和体检。对于临床医生来说,建立信任和尊重的关系,并清楚解释明确露骨问题和实施各部分检查的原因非常重要。

性行为史与风险评估

临床医生应根据患者的性行为和当前的解剖学结构评估性传播疾病(STI)的风险。由于跨性别群体在激素使用,性别肯定手术程序和性行为模式方面存在差异,因此提供者应避免对患者是否存在特定生理结构,性取向及性行为做出任何假设。解剖学结构及性行为可随时间变化;因此评估可能影响STI风险的上述变化至关重要。为促进相互尊重关系,应使用患者首选术语来指代生理部位。

芬威指南(Fenway Guide)提供了包括以下问题的性风险评估建议:

  • 你目前有性生活吗?过去一年内你有多少性伴侣?
  • 你在与谁发生性关系?(包括伴侣的性别和生理条件)
  • 你进行的是何种性行为?性行为时使用何部位?
  • 你采取何种性传播疾病感染保护措施?(多久使用一次安全套/屏障?是否使用HIV暴露前预防药物?)
  • 如有的话,你患过何种性传播疾病?上一次查出性传播疾病的时间?
  • 你的性伴侣被诊断过患有任何性传播疾病吗?
  • 你在进行性行为时服用酒精或任何药物吗?
  • 你是否以性交换取过金钱,药物或住处?

这些问题是完整性史的组成部分,包括性关系类型,性生活频率,初次性行为年龄,性行为期间服药或酗酒,性工作史,性虐待史和性功能。[7]

体检与性传播疾病筛查

对于跨性别人群(HIV,乙型肝炎和丙型肝炎,梅毒)的血清学筛查推荐在建议或技术上与非跨性别人群无异。

许多跨性别者都遭受过暴力对待,包括性暴力。[3]因此,提供者在进行筛查时,如有可能应在创伤知情(trauma-informed)的情况下进行陪护。[8]该方法基于使患者感到可控,包括:在患者还穿戴整齐时给予问候;解释检查内容及原因;提供信息,选择及决定权。[9]一些跨性别患者可能更愿意自行收集自身样本,以使检查过程感觉可控。

自行收集的阴道和直肠拭子以及尿液样本用于对淋病,衣原体和滴虫的核酸扩增检查时,与由医疗提供者收集的样本具有相同的敏感性和特异性。[1]体检应侧重于现存并可能因性史而受到感染的器官。

经阴道成形术(阴茎皮内翻或结肠阴道成形术)的跨性别女性没有子宫颈,因此不适合筛查宫颈人乳头瘤病毒(HPV)。一些手术方法使用尿道组织,这可能导致衣原体或淋病等黏膜感染。尽管可能存在梅毒性下疳,疱疹或软下疳等病变,完整且翻转的阴茎皮肤被这些病原体感染的风险尚不清楚。当出现症状而获临床指示时,应进行体检和适当的筛查。在跨性别女性中创建的新阴道的生理结构与先天性阴道的不同之处在于其为盲端,子宫颈或周围的穹窿阙如,并且朝向可能更靠后部。因此,使用肛门镜可能是解剖学上更合适的视检方法。可插入肛门镜并移除套管针,可见的阴道壁则在肛门镜拔出时在其周围收缩。没有证据可引导决定对跨性别女性进行常规骨盆检查以筛查前阴茎皮肤的疣或病变等病症。

经阴道成形术的跨性别女性保留前列腺组织,因此对出现疑似症状且具有性生活的跨性别女性的诊断中,应包括感染性前列腺炎的检查。没有证据表示,可对未出现症状的经阴道成形术的跨性别女性进行常规性衣原体筛查,尽管考虑对有风险因素的跨性别女性进行尿液筛查是合理的。经阴茎皮内翻的女性中,与尿液检测相反,阴道淋病和衣原体标本检测的作用尚不明确。提供者应考虑是否进行阴道检查,但应视尿液检测为必要步骤。

对于有子宫和输卵管且接受阴道性交的跨性别男性,盆腔炎的发生存在差异。阴道萎缩与睾酮的使用有关;因此,在具有阴道的跨性别男性中,使用润滑剂和小窥镜可能分别适用于盆腔和窥镜检查。一些跨性别男性在子宫成形术后保留明显阴道,可能需要根据性行为史进行阴道筛查。

宫颈癌和人乳头瘤病毒(HPV)的筛查在本指南其他位置有所涉及。

参考文献

  1. Workowski KA, Bolan GA, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep Morb Mortal Wkly Rep Recomm Rep Cent Dis Control. 2015 Jun 5;64(RR-03):1–137.
  2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2015 STD Treatment Guidelines [Internet]. [cited 2016 Mar 25]. Available from: http://www.cdc.gov/std/tg2015/default.htm
  3. Grant JM, Mottet LA, Tanis J, Harrison J, Herman J, Keisling M. Injustice at every turn: a report of the National Transgender Discrimination Survey [Internet]. National Center for Transgender Equality and National Gay and Lesbian Task Force; 2011 [cited 2016 Mar 17]. Available from: http://www.thetaskforce.org/static_html/downloads/reports/reports/ntds_full.pdf
  4. Lambda Legal. When Health Care Isn’t Caring: Lambda Legal’s Survey of Discrimination Against LGBT People with HIV. [Internet]. New York, NY; 2010 [cited 2016 Mar 25]. Available from: http://www.lambdalegal.org/health-care-report
  5. Bates CK, Carroll N, Potter J. The challenging pelvic examination. J Gen Intern Med. 2011 Jun;26(6):651–7.
  6. Gelman M, van Wagenen A, Potter J. Principles for Taking an LGBTQ-Inclusive Health History and Conducting a Culturally Competent Physical Exam. In: Fenway Guide to Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender Health. 2nd ed. Philadelphia: American College of Physicians; 2015.
  7. Daskalakis DC, Radix A, Mayer G. Sexual Health of LGBTQ People. In: Fenway Guide to Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender Health. 2nd ed. Philadelphia: American College of Physicians; 2015.
  8. Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA). Trauma- Informed Approach and Trauma-Specific Interventions [Internet]. 2015 [cited 2016 Mar 25]. Available from: http://www.samhsa.gov/nctic/trauma-interventions
  9. Raja S, Hasnain M, Hoersch M, Gove-Yin S, Rajagopalan C. Trauma informed care in medicine: current knowledge and future research directions. Fam Community Health. 2015 Sep;38(3):216–26.

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