美国跨性别人群的医保覆盖问题

主要作者: Andre A. Wilson, MS; Jamison Green, PhD

概论

自20世纪80年代以来在美国发布的保险计划通常包含广泛的书面排除,禁止支付与“易性症”,“变性治疗”,“性别认同障碍”或“跨性别护理”相关的护理。在某些情况下,提供者或诊所管理者以及保险公司内的理赔管理人员将以最广泛的理解解释这些排他性陈述,认为跨性别者不应接受任何医疗护理。当人们身体不适或受伤时,与这种困难作斗争的负担是护理的重大障碍。这种困难导致很高比例的跨性别者避免寻求所需医疗护理。[1]

保险和健康福利计划的复杂性

保险政策受美国50个州分别监管;因此,例如,在一个州实行的Anthem Blue Cross政策的内容可能与另一个州的同一运营商实行的政策有很大不同,尽管这些计划最初可能看起来是等同的。此外,许多在美国拥有私人保险的人通过其雇主获得保险,许多大型雇主能够协商其保险范围以包括或排除特定护理。这些是“健康福利计划”,严格来说并非“保险计划”,尽管它们对于注册会员可能看起来相同。这种健康福利计划通常被称为“ERISA计划”(在某些情况下称为“自我保险计划”),通常受1974年联邦雇员退休收入保障法的监管。这些ERISA计划由同样提供个人或小型团体计划的保险公司实行和管理,但雇主支付所有护理的直接费用。因此,ERISA计划在所涵盖的内容方面具有更大的灵活性,具体取决于雇主的任务和意图。在非ERISA计划中(在某些情况下称为“完全资助”计划),保险公司承担其承保个人或团体不会花费超过保费和自付额带来的收入的风险。由于激励(指员工招聘和留任由雇主处理)进一步减少,非ERISA计划可能不太能够灵活地增加覆盖范围或处理需要根据具体情况分析的场景。

虽然由特定运营商(如Aetna,United Health,Anthem BCBS等)提供保险或管理的计划通常彼此间差异很大,但是由于运营商努力使内部流程标准化,方法中也经常存在相似性。大多数运营商现在已经发布了自己的内部指南,专门针对跨性别相关的医疗保健,特别是外科手术。这些指导原则(名称不一,如医疗政策或承保位置)阐明了特定医疗条件将涵盖哪些服务,并且通常适用于运营商发布的所有保险产品。但是,它们可能不适用于一些ERISA监管的健康福利计划,因为大型雇主有能力就自己的员工健康计划进行谈判。

因此,特定健康计划所涵盖的内容不仅会因州而且会因雇主而异。一些大公司选择在其ERISA计划下提供跨性别健康福利,目的如最大限度地招募人才、提供公正和平等的工作场所、或通过提供人们需要的服务来控制医疗保健成本。这些大型雇主选择实施提供更多可获得的机会的医疗指南,例如覆盖更广泛的所需医疗服务。较小的企业,依赖于保险公司承担风险(并且其风险与其他小型雇主合并),可能没有能力与运营商谈判以将跨性别健康福利包含在内。但是,较小的雇主可以向其运营商代表咨询覆盖跨性别健康福利的可行性和每个成员每月的成本,因为此类覆盖在全国越来越普遍。

获得覆盖:改变范式

从20世纪60年代到90年代,在某些情况下,一些非常执着的个人,常常是在医疗保健提供者的支持下,能够获得福利金支付。

然而,系统性改革直到2000年才开始,当时提倡者说服旧金山市和县在城市和县级员工用于医疗保险可以选择的五个计划中至少一个里取消对跨性别医疗福利的排除。前五年的利用率数据显示,在大型团体计划中纳入医学上必要的性别肯定护理时,计划成本几乎没有增加。由于得到这样的结果,人权运动中的企业平等指数将跨性别健康福利状况纳入在内,该指数旨在评估公司对LGBT员工和客户关系的态度。[2]

私有和公共保险改革

截至2015年,越来越多的雇主提供跨性别健康福利计划,许多州和哥伦比亚特区的保险专员已颁布法规,禁止出售歧视跨性别人士的保险计划。[3]此外,2014年5月30日,美国卫生和公共服务部发布了一项裁决:长期以来医疗保险对“变性手术程序”的排除已不再有效,因此提供的服务可以根据当地的覆盖范围确定。[4]随后,一些州已经开始修改他们的医疗补助计划,以提供将跨性别涵盖在内的医疗保健。[5]具体的医疗补助政策可以从各个州的医疗补助监管机构获得。目前(截至2015年),Medicare与Mediaid服务中心(CMS)正在制定新的国家保险决定,其中包括在Medicare计划中纳入性别肯定护理。

私人医疗保险产品通常由州保险部(State Department of Insurance)或管理式医疗部(Department of Managed Care)管理(部门命名法可能因州而异);具体政策和承保范围详情可从各州政府机构获得。

性别特异性过程中的拒绝赔付

在一些自动化系统中,例如,如果患者在电子病历(EMR)中被指定为“女性”,并且输入的治疗或程序代码用于保险覆盖范围专门针对被指定为男性的身体的护理(如前列腺超声),该索赔可能会被自动拒绝。对于一些在EMR中被指定为男性的人来说,情况恰恰相反:他们需要专门为被指定为女性者提供的护理。如果患者的计划文件或其州法规规定跨性别护理已经涵盖(或者这一护理不受性别限制),患者可能需要医生办公室的支持,通知运营商或管理员该患者是跨性别者,并且该申诉不应被拒绝。如果在这种情况下没有跨性别护理的规定,则提供者有必要向运营商要求覆盖特定的治疗或诊断。

推翻性别不匹配:Code 45

所有联邦政府资助的医疗机构(如大多数医院)都在其编码实践中接受了关于使用Code 45(以及KX修饰符)的指导,并且所有Medicare行政承包商都需要处理此代码,[6]这一代码可以取消推翻(override)性别不匹配状况。

但是,并不是所有医院或运营商的系统都实现了这一代码;在这些情况下,使用Code 45可能会导致退回索赔,或者直接拒绝索赔。

歧视申诉

美国卫生和公众服务部(HHS)的民权办公室已经发布了指导,不能仅仅基于性别就拒绝提供预防性服务,从而使得如疾病预防控制中心提供了覆盖跨性别女性的乳房X射线检查。2015年5月,CMS发布了次级监管指南,明确了平价医疗法案(ACA)提供的预防服务,无论个人的性别认同,出生时性别分配或性别记录如何。经ACA修订的公共卫生服务法第2713条要求大多数健康计划涵盖某些预防性服务,不论性别如何。[7,8]随着时间的推移,其他性别不匹配问题的解决方案有望根据包含在平价医疗法案(来自美国卫生和公共服务部)第1557节所载的新法规的实施基于性别的非歧视条款的指导得到开发。[7]与此同时,鼓励那些因性别特异性服务的性别不匹配而遭受拒绝的人向HHS民权办公室提出申诉。[8]

拒绝赔付与歧视

许多跨性别者经历对其跨性别过渡相关服务的拒绝赔付。更多人从未接受过正式的拒绝赔付,因为他们的保险计划包含特定于跨性别的排除条款,而医生从未提交文书以事先授权此类服务。许多人打电话给他们的保险公司,并被告知服务将不予承保,并且在此基础上从不尝试提出索赔。跨性别者及其健康服务提供者应该意识到,除非他们得到书面形式的拒绝,否则拒绝并不有效,也无法上诉。更重要的是,具有良好记录的索赔的跨性别者越来越多地在他们的诉求中取得成功。鼓励个人积极与医疗服务提供者合作,确保申诉文件包含个性化的,广泛的文档以说明服务必要性和适当性。此类呼吁还应包括对性别过渡进程的全面和详细的概述,包括支持所要求的具体服务的作用和证据。除了为不知情的审查者提供背景之外,这些全面的文件还传达了个人将坚持提出诉求直至最后阶段的意图,这可能是非常有说服力的。

随着时间推移,预计这些问题将由于新的法规指导实施基于性别的非歧视条款而逐渐得到解决,这些条款将在未来几个月内由HHS发布。[9]与此同时,鼓励其健康计划包含基于性别的歧视条款的个人,包括跨性别特定排除,向HHS民权办公室提出投诉。[8]虽然并非美国的每项健康计划目前都受到ACA第1557条的管制,但ACA确实规定了他们必须提供的基本健康福利(Essential Health Benefits)且不得基于性别进行歧视。

表 35-1. 在美国可用的医保覆盖

保险类型 一般特点和注意事项
ACA/医保市场计划 ACA(平价医疗法案)覆盖没有资格获得Medicaid或Medicare,以及没有通过雇主提供保险或可能是自由职业人士的个人和家庭。在HHS实施第1557条之前,只有法律禁止对保险产品中的跨性别人群进行歧视的州可能会提供包含跨性别的计划。要查看您所在的州是否属于其中之一,请访问www.transequality.org[10]或www.transgenderlawcenter.org查看有关健康保险的最新信息。[11]然而,即使在目前禁止保险计划中的跨性别排除的几个州,部分或全部市场计划仍可能保留排除。
完全资助的雇主计划(ERISA) 此类计划是小企业可用的团体计划,有时可能包括向符合标准的个人提供的计划。完全资助意味着该计划的购买者支付额外费用来支付医疗服务提供者和保险公司提供的服务费用。
自我保险的雇主计划(非ERISA) 此类计划为保险公司管理的团体计划,使用与其他计划相同的提供者网络和索赔处理机制,但雇主自己支付所有费用,因此雇主承担所有风险。这些计划不受联邦ERISA法规的国家监管,该法规为计划的雇主/客户提供了更多的余地来申请他们想要的功能和覆盖水平,包括跨性别特定护理。其中一些计划有自己的内部医疗指南,可以覆盖过渡所需的所有医疗服务。
健康维护组织(HMO) 此类由州监管的组织提供保险和医疗服务。在某些情况下,可用的服务可能不包括跨性别特异性护理,但许多HMO正在努力提供有效的跨性别护理。截至2015年12月,包括哥伦比亚特区在内的13个州在这些健康计划中禁止跨性别排除(注意禁止排除与强制包含不同),执行情况因州而异。有关各州的信息,请访问www.transequality.org或www.transgenderlawcenter.org。
Medicaid 此类是州营(部分由联邦资金资助)的安全网计划,向接受计划愿意支付的金额的提供者提供支付(通常远低于私人保险将支付的金额)。Medicaid覆盖符合要求的低收入人群,家庭和儿童,孕妇,老年人和残疾人。一些州开始从医疗补助计划中删除针对跨性别医疗的排除。要查看您所在的州是否属于其中之一,请访问www.transequality.org或www.transgenderlawcenter.org查看有关健康保险的最新信息。
Medicare 这是涵盖65岁以上人群和65岁以下残疾人的联邦计划。HHS在2014年5月裁定,“变性手术”的全面排除不再适用,因为有医学证据表明此类护理在进行时是适当的,有效的,不再是实验性外科手术,也不是单纯的整形手术。目前的覆盖范围通过本地覆盖范围确定(Local Coverage Determination,LCD)逐案决定。
铁路Medicare 根据该计划,在铁路工作至少10年的人可以通过铁路指定的管理员以优惠的价格获得Medicare B部分服务。可通过Medicare与Medicaid服务中心根据LCD提供跨性别特定服务。
TRICARE 这是不符合Medicare资格的美国现役军人及其家属和退休人员的健康福利管理计划。当跨性别者不允许公开服役时,跨性别特定服务不被提供。此政策可能会在2016年中期发生变化。
工会计划 在某些州,一些工会可能有跨性别政策;请联系工会福利办公室/部门。一些工会在国家一级有决议要求消除跨性别排除。虽然对成员工会没有约束力,但这些可能有助于工会成员争取公平福利。
退伍军人管理 跨性别退伍军人可以获得定期医疗护理,包括激素治疗。目前限制或禁止跨性别特异性外科手术,尽管这可能随着美国军方考虑跨性别服役成员的作用而改变。

参考文献

  1. Grant JM, Mottet LA, Tanis J, Harrison J, Herman J, Keisling M. Injustice at every turn: a report of the National Transgender Discrimination Survey [Internet]. National Center for Transgender Equality and National Gay and Lesbian Task Force; 2011 [cited 2016 Mar 17]. Available from: http://www.thetaskforce.org/static_html/downloads/reports/reports/ntds_full.pdf
  2. Herman JL. Costs and Benefits of Providing Transition-related Health Care Coverage in Employee Health Benefits Plans: Findings from a Survey of Employers. eScholarship [Internet]. 2013 Sep 1 [cited 2016 Mar 24]; Available from: http://escholarship.org/uc/item/5z38157s
  3. National Center for Transgender Equality. Map: Transgender Health Insurance Laws [Internet]. National Center for Transgender Equality; Issues and Resources. 2015 [cited 2016 Mar 24]. Available from: http://www.transequality.org/issues/resources/map-state- health-insurance-rules
  4. Green J. Transsexual surgery may be covered by medicare. LGBT Health. 2014 Dec;1(4):256–8.
  5. National Center for Transgender Equality. Healthcare Rights and Transgender People [Internet]. National Center for Transgender Equality: Know Your Rights; Healthcare. 2014 [cited 2016 Mar 24]. Available from: http://www.transequality.org/know-your- rights/healthcare
  6. Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) and Medicare Learning Network (MLN). MLN Matters® Number MM6917: Instructions Regarding the Processing of Inpatient Claims for Gender/Procedure Conflict [Internet]. MLN Matters: Information for Medicare Fee-for-Service Health Care Professionals; 2010 [cited 2016 Mar 24]. Available from: https://[www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-](http://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-) MLN/MLNMattersArticles/downloads/MM6917.pdf
  7. U.S. Department of Health and Human Services (HHS): Office for Civil Rights (OCR). Nondiscrimination in Health Programs and Activities Proposed Rule - Section 1557 of the Affordable Care Act [Internet]. HHS.gov. 2015 [cited 2016 Mar 24]. Available from: http://www.hhs.gov/civil-rights/for-individuals/section-1557/nondiscrimination-health- programs-and-activities-proposed-rule/index.html
  8. U.S. Department of Health and Human Services (HHS): Office for Civil Rights (OCR). Filing with OCR [Internet]. HHS.gov. 2015 [cited 2016 Mar 24]. Available from: http://www.hhs.gov/ocr/filing-with-ocr/index.html
  9. Office for Civil Rights (OCR). Section 1557 - Summary [Internet]. HHS.gov. 2015 [cited 2016 Mar 24]. Available from: http://www.hhs.gov/civil-rights/for-individuals/section- 1557/summary/index.html
  10. National Center for Transgender Equality [Internet]. National Center for Transgender Equality. [cited 2016 Mar 24]. Available from: http://www.transequality.org/
  11. Transgender Law Center | Making Authentic Lives Possible [Internet]. [cited 2016 Mar 24]. Available from: http://transgenderlawcenter.org/

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