男性化胸部手术的术后护理与常见问题

主要作者: Eric D. Wang, MD; Esther A. Kim, MD

概论

跨性别男性最常用的男性化胸部手术技术包括通过乳晕切除术以及乳房下乳房切除术与游离乳头移植术进行的皮下乳房切除术。无论采用何种方法,男性胸部手术的目标都是塑造与对患者胸部的身体状态相匹配的自然男性化胸部。不幸的是,暂无已达成共识的手术方案。手术技术不仅取决于整形外科医生的个人经验和患者的特定偏好,还取决对患者的术前身体状态,乳房大小、形状以及皮肤质量的评估。

术前胸部可简化为以下四个部分:乳房和皮下组织,皮肤包膜(skin envelope),乳头,最终切口。[5]乳腺组织切除对获取男性化胸部形状是必要的。这与针对乳腺癌实施的乳房切除术,以及针对乳腺增生实施的皮下乳房切除术在解剖学,目标及实施方法上显著不同。为获得紧绷且美观的男性胸部,可能根据乳房组织的体积,术前下垂程度和皮肤弹性,需要对外侧皮肤进行显著切除。乳头-乳晕复合体(NAC)同样需要调整大小,重塑和重新定位,以在血液供应的限制下匹配男性对应的比例。最后,切口和皮肤切除须使疤痕的产生达到最不明显的大小,位置和方向。

由于有不同的考虑和约束因素,已有大量的技术改进和算法提出;并且都可以归入两大类技术。对较小且较少下垂的乳房,通过NAC周围或穿过NAC的单个切口可在每个乳房周围进行皮下乳房切除术,切除新月形或圆环形的皮肤。然而对较大或下垂的乳房,由于难以在解剖学意义上重定位乳头及实施必要的皮肤切除,此方法则更为困难。在此情况下,每个乳房都须双切口,以去除腺体组织和皮下脂肪并通过乳房下切口重新接合,而乳头通过单独的椭圆形切口保留。如果无法基于血管蒂转移NAC,则也可选择游离乳头移植。

手术过程本身通常需要2-4小时,取决于使用的技术。大部分患者需要过夜或是短期住院。[1]手术使用全身麻醉。在术后门诊就诊前通常会留下引流管。本文作者倾向于在术后1-2周内使用引流管并穿着压迫胸部服装。

一般而言,接受男性化胸部手术的跨性别男性很少发生并发症。4-9%的患者在早期需要再次手术,通常用于血肿清除和感染,总并发症发生率为12%[1,2]。术后并发症分为早期(术后2周内)和后期(2~4周后)。跨性别男性化胸部手术的数据有限,且发表的数据在稳健性上较乳房缩小整形和男性乳腺增生手术差,因此,从这些领域中可获得的更广泛文献中提取的数据补充了手术并发症的数据。

初级和紧急护理条件下的术后护理

尽管大多数早期并发症很少危及生命,但应迅速引起手术整形外科医生的注意并参考自身经验。某些早期并发症(特别是血肿,血清肿和乳头并发症)会导致持久畸形并影响美观,可通过及时干预避免。

若患者出现延迟并发症及自觉特定区域不美观,也应转至外科医生。最常见的患者投诉与术后瘢痕形成,轮廓畸形,乳头外观或变色有关。一年内愈合和重塑的过程应得到患者的辅助。在考虑可选的修正措施之前,患者应在医学,心理和社会方面表现稳定,并抱有现实的期望。

皮瓣和切口并发症及疤痕

男性化胸部手术需通过抬高薄皮瓣以切除多余的皮肤和软组织。所以这些皮瓣的血液供应很脆弱。这会导致早期并发症,表现为一定程度的伤口分离,伤口愈合延迟或皮瓣坏死,估计接受缩胸手术人群内的发病率约为5%[7]。

早期切口和皮瓣并发症的风险因素包括高BMI(>30),高血压,既往乳房切口和乳房组织切除量。可能最重要也是在非紧急手术之前可改变的因素是术前吸烟。[7,8]应建议患者在手术前4周完全戒烟,考虑到戒烟的困难性质,患者在推荐进行此类手术之前就应考虑戒烟。

作为延迟并发症,形成无法接受的瘢痕也是跨性别男性担心的问题。手术的目标之一就是尽量减少疤痕的出现并控制其位置。伤口的延迟愈合会导致色素沉着异常的宽疤痕,比理想的细纹疤痕更明显。一般而言,手术切口的瘢痕可以由术后伤口护理的一些基本原理得到改善。首先,通过限制术后活动来减少伤口上的机械应力和张力,对于减少瘢痕宽度是至关重要的。切口上的张力可导致微小的伤口破裂,导致瘢痕形成过多或变宽。应当告知患者,切口在治愈的早期阶段外观最差,此阶段最长可达10周,在此后的数月至一年内开始重塑并好转。在此重塑期间,色素沉着过度或色素减退也会导致更明显的疤痕。因此,我们建议术后一年内避免阳光下暴露切口,或在愈合切口处采取强力的遮光措施。此外发现压迫瘢痕可减少肥厚性瘢痕形成,尽管其机制尚不清楚。这可以通过温和疤痕按摩(术后不早于2周开始),束胸或粘贴硅胶和薄片实现。[9]如果疤痕护理无法改善外观至可接受水平,则有时需进行手术瘢痕切除和修正。

血肿/血清肿

在所有种类缩胸手术的患者中,约有1-2%患者出现术后血肿,通常在术后早期出现[8]。在跨性别患者的某些亚组的报告中,出现几率高达5-11%[1-3]。通过精细的手术止血方法和对合并症(凝血病,高血压,以及停止持续抗凝和使用某些草药)的优化可以预防血肿。血肿表现为不对称的肿胀和疼痛,有时还伴有瘀斑。一般而言,大多数血肿需清除,因为它们可在绷紧的外部皮肤上施加物理压力,从而可能损害皮瓣活性,并且还可能导致术后胸部畸形。其他并发症可包括钙化或血肿感染。在对血肿进行重新检测及消除手术时,通常不会发现任何分散的出血血管。小型液化血肿可以经皮吸出或排出。

血清肿和积油囊肿是在手术部位的积液,在手术期间常通过放置闭合的抽吸引流管以排空,并结合术后穿着粘附压力衣物。这些囊肿偶尔可在手术引流管移除后持续存在或复发,并需要排空以防止皮瓣或切口受损。手术引流管移除的时间取决于引流输出速度,且应与外科医生一同做出决定。

大型积油囊肿由脂肪坏死引起,随时间的推移会导致轮廓不规则和钙化,可通过抽吸和/或手术修正解决。

感染

感染是男性化胸部手术后罕见的早期并发症。[1,8]通常会表现为局部蜂窝组织炎,一般可用短程口服抗生素治疗。如果与持续的术后感染相关,则可能需要排出下面的积液。

乳头-乳晕复合体和乳头移植并发症

无论乳头-乳晕复合体是否保留在皮肤蒂上(如在皮下乳房切除术中),或作为游离移植物,都存在乳头愈合相关的早期和晚期并发症。两种方法的预期结局都包括乳头敏感度降低,麻木或感觉异常。使用这两种技术的患者均报告,随时间出现不同程度的感觉恢复。两种技术都会导致一定程度的色素减退,乳头突出减少,以及罕见的乳头缺失并发症;这些风险随游离移植而变得更明显。严格遵守术后指导及乳头敷料可帮助确保使用任一种技术获得良好效果,[1,2]即描述的整体乳头缺失率为1%或更低。区分患者术后的全层乳头坏死和预期下的浅表皮肤蜕皮[6]也十分重要。可能需要通过乳头重建和修正程序来恢复乳头的外观。在二次手术过程中也可以调整乳头位置和大小。这些通常是初始愈合阶段完成后即可实施的次要程序。

轮廓不规则

多个已发表系列文献中,患者寻求二次胸壁手术最常见的代表性原因有轻微的胸壁轮廓畸形或不对称,包括在切口末端发现的多余组织(“狗耳”)。[3,6]这些可以通过门诊手术切除。此外,其他轮廓畸形或不对称可通过吸脂或脂肪移植解决。

据大量已发表的男性化胸部手术文献,总的为改善美观性的进行修正手术的比率高达32%[2]。

乳腺癌风险

应告知跨性别男性,雄激素激素治疗和胸壁塑形术(包括皮下乳房切除术)无法消除乳腺癌发展的风险,特别是那些由于家族史而患乳腺癌风险较高的患者。胸壁轮廓塑形具有本质不同的目标和技术,不同医师间的技术相关差异,而不应被视为降低风险的程序。不同手术者描述了各种技术,已确认了残留乳房组织的存在。[1,3,6]由于美容乳房切除术的方法不同于乳腺癌治疗中使用的方法,所有接受胸部手术的患者都应进行基线乳房X射线检查,以防止术中或手术的意外病理发现。这些指南的其他部分讨论了皮下乳房切除术后持续进行的乳腺癌检查。

参考文献

  1. Wolter A, Diedrichson J, Scholz T, Arens-Landwehr A, Liebau J. Sexual reassignment surgery in female-to-male transsexuals: an algorithm for subcutaneous mastectomy. J Plast Reconstr Aesthetic Surg JPRAS. 2015 Feb;68(2):184–91.
  2. Monstrey S, Selvaggi G, Ceulemans P, Van Landuyt K, Bowman C, Blondeel P, et al. Chest-wall contouring surgery in female-to-male transsexuals: a new algorithm. Plast Reconstr Surg. 2008 Mar;121(3):849–59.
  3. Berry MG, Curtis R, Davies D. Female-to-male transgender chest reconstruction: a large consecutive, single-surgeon experience. J Plast Reconstr Aesthetic Surg JPRAS. 2012 Jun;65(6):711–9.
  4. Cregten-Escobar P, Bouman MB, Buncamper ME, Mullender MG. Subcutaneous mastectomy in female-to-male transsexuals: a retrospective cohort-analysis of 202 patients. J Sex Med. 2012 Dec;9(12):3148–53.
  5. Hage JJ, van Kesteren PJ. Chest-wall contouring in female-to-male transsexuals: basic considerations and review of the literature. Plast Reconstr Surg. 1995 Aug;96(2):386– 91.
  6. Monstrey SJ, Ceulemans P, Hoebeke P. Sex reassignment surgery in the female-to- male transsexual. Semin Plast Surg. 2011 Aug;25(3):229–44.
  7. Henry SL, Crawford JL, Puckett CL. Risk factors and complications in reduction mammaplasty: novel associations and preoperative assessment. Plast Reconstr Surg. 2009 Oct;124(4):1040–6.
  8. Hall-Findlay EJ, Shestak KC. Breast reduction. Plast Reconstr Surg. 2015 Oct;136(4):531e – 44e.
  9. Broughton G, Rohrich R. Wounds and scars. Sel Read Plast Surg. 2005;10(7).

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