女性化隆胸成形术的术前和术后护理

主要作者: Eric D. Wang, MD; Esther A. Kim, MD

概论

与非跨性别女性相同,跨性别女性的隆胸术包括基于植体的隆胸成形术。将由硅胶壳与盐水或粘性硅胶填充物组成的假体植体置于乳房组织(腺下植体)下方或胸肌下(胸肌下植体)。

雌激素和抗雄激素治疗的启动刺激跨性别女性乳房组织的发育。由于没有确凿证据表明隆胸前女性化激素治疗的最佳时间长度,一些来源建议在手术前至少进行6个月的激素治疗,以促进激素相关的乳房发育。[1,2]实际上,若使激素促进乳房发育更可能最大化,则至少需2-3年时间。

植体,方法种类和植入位置的选择取决于该跨性别女性的术前身体状态和愿望,应与有资质的乳房或整形外科医生协商。如有足够的乳房和皮下组织覆盖植体,可首选腺下植入植体,并避免出现可见的植体接缝和波纹。使用盐水植入物时,或者没有足够的软组织掩盖植体的形状时,胸肌下植入植体可能是首选。[3]除美观方面的考虑以及外科医生和患者的偏好之外,并无客观的结局数据支持应使用盐水还是硅胶填充物。[4]由于许多跨性别女性乳房发育不足,因此使用胸肌下植入为典型方法。

在全身麻醉下,隆胸手术通常作为“当天”的门诊手术进行;手术时间约2小时。术后数周内恢复相当迅速,但有些患者可能会出现长时间的酸痛,肿胀和轻度瘀伤。手术沿新的乳房下皱襞切口,并在上述的腺下或胸肌下平面产生用于植入的空间。切口用数层缝合线封闭,从而患者感受通常足够好而在手术当晚就可回家。

手术结果通常比较持久,并且女性化隆胸术的并发症很少见。[2]并发症通常分为早期(少于2-4周)或后期并发症(超过4周)。具体到跨性别女性的隆胸手术数据有限;某些数据则根据非跨性别女性的手术数据推断而来。在一项研究中,75%的跨性别女性在长期随访报告中对基于植体的隆胸术感到满意,大多数不满意与主观上的美学效果(主要是乳房大小不足),而不是技术上的手术并发症有关。[5]

初级和紧急护理中的术后并发症

如有对于术后早期并发症的任何担忧(详见下文),应尽快转介至手术医生。

整形手术转诊也适用于在隆胸术后,较晚出现与先前隆胸相关的乳房症状或客观不适(例如肿胀,疼痛,红斑,显著畸形/不对称和植入物漏气)的患者。良性和恶性乳腺肿瘤的鉴别诊断始终不同,且应进行适当的检查。在转诊之前,乳腺癌筛查结果应当是最新的。如果根据病史或检查怀疑有积液或植入物破裂,在寻求整形外科医疗前用超声波或MRI进行确认是有帮助的。

主观上对前一次隆胸术不满意的跨性别女性可能需要进行二次手术咨询或转诊至另一位整形外科医生。对隆胸术选择性的二次修正并不罕见。在任何关于胸部手术的转诊前,患者应在医学,心理和社会方面表现稳定(若进行乳腺癌筛查,则需最新结果),并抱有现实的期望。

性别肯定女性化乳房成形手术的麻醉并发症

除标准麻醉并发症外,应评估接受女性化乳房成形术的患者静脉血栓栓塞的危险因素,并根据个体危险因素采取适当的物理和化学预防措施。围手术期内雌激素治疗的管理和雌激素的静脉血栓栓塞风险在本方案的其他部分讨论。

血肿

血肿通常在隆胸术后早期(1-2周内)出现,通常表现为局部或单侧肿胀,并伴有手术部位疼痛和瘀伤。迟发性血肿在没有乳房创伤的情况下很罕见。[6]

为防止术后早期出现血肿,必须严格遵守术后护理方案。具体上,应建议患者避免剧烈活动以及胸部可能受到外部创伤的情况。此外,严格遵医嘱(特别是遵守抗凝血剂,抗血小板和某些草药,以及抗高血压药物方面的要求)可以降低术后血肿的发生率。

无论是否更换假体植入物,一般都通过手术再次探查,在确定出血源的情况下排出及重新闭合治疗血肿。偶尔可以控制预防小型血肿。未经治疗的大型血肿可导致继发性并发症,如感染,包膜挛缩或植体错位[7]。

血清肿

预计无菌的术后积液会在假体周围形成,并且通常在早期恢复期后被重吸收。[6]除非有理由怀疑伴随感染或者积液有引起切口破裂和植体暴露的危险,否则无需担心或需要对术后早期积液的进一步放射学评估。整形外科文献中没有证据支持在隆胸成形术中引流管的常规使用。一般情况下延迟血清肿是异常的,应由整形外科医生进行评估。[4]

感染

感染较为罕见,且通常作为隆胸术后早期(1-4周)并发症出现。感染的严重程度可从轻度切口蜂窝组织炎到假体周围化脓感染。假体周围感染中最常见的病原体是皮肤菌群,因此,外科医生会采取大量避免污染的措施。[8]

多数情况下,术后感染会对抗生素治疗产生反应。然而,一旦患者有时间愈合并完全清除感染,大部分作者会建议在未能解决的情况下移除植入物,并在6-12个月内进行延迟的二次隆胸术。[3]

切口并发症

切口瘢痕形成是隆胸术的晚期并发症。患者应注意进行适当的疤痕护理,包括术后早期避免阳光直射。深色或油性皮肤,或既有增生性瘢痕或瘢痕疙瘩形成既往史的患者也应注意这些并发症的风险增加。

一般而言,通过遵循术后伤口护理的一些基本原则,可以改善手术切口的瘢痕形成。首先,通过限制术后活动来减少伤口上的机械应力和张力对于减少瘢痕宽度至关重要。切口上的张力可导致微小的伤口破裂,导致瘢痕形成过多或变宽。应当告知患者,切口在治愈的早期阶段外观最差,此阶段最长可达10周,在此后的数月至一年内开始重塑并好转。在此重塑期间,色素沉着过度或色素减退也会导致更明显的疤痕。因此,我们建议术后一年内避免阳光下暴露切口,或在愈合切口处采取强力的遮光措施。此外发现压迫瘢痕可减少肥厚性瘢痕形成,尽管其机制尚不清楚。这可以通过温和疤痕按摩(术后不早于2周开始),束胸或粘贴硅胶及薄片实现[9]。

植体破裂

盐水植体的硅胶壳破裂可通过漏气或乳房体积减小立即识别。在2000年代后期之前植入的植体含有液态硅凝胶,因壳破裂和浸出而易于泄漏。潜在的并发症包括乳房畸形,炎症和疼痛。目前可用的硅胶乳房植入物(第4代或第5代植入物,也称为粘性凝胶植入物)即使在植体外壳破裂的情况下也不允许无定形硅胶从植体中逸出。因此硅胶植体破裂通常难以发现。对疑似的植体破裂可通过MRI确认。一项关于种植体完整性的MRI长期研究发现,当前一代硅胶植入物的90%以上在10年内完好无损。[11]

美国食品药物管理局(FDA)2011年的一份报告建议最初在植入后3年对无症状的硅胶植入物破裂进行常规MRI筛查,此后每半年一次,[12]尽管没有证据支持此建议且MRI可能不在保险覆盖内。[13]患者应该接受关于该建议的术前咨询,以及理解其客观证据支持的缺乏性。

植体错位和包膜挛缩

随着乳房适应乳房植体的放置和老化,植体可能会发生错位。植体表面预计形成非病理性包膜。

病理性纤维化囊的形成,或称为包膜挛缩,可导致植体的明显坚硬感或移位,乳房变形,甚至与植体相关的乳房疼痛。一旦出现症状或畸形,则需要移除植体及手术切除包膜。现代植体的包膜挛缩率低于10%,但仍需长期随诊[3]。乳房植体或假体周围包膜的形成与结缔组织疾病之间没有任何联系。[3]虽然美国食品和药物管理局建议每3年用MRI筛查有机硅植入物破裂,但在未出现症状(疼痛,畸形)的情况下,此做法并无证据支持,因为对于偶然及无明显症状的植入物破裂,推荐方法是非手术观察。

尺寸不足及美观畸形

一项关于进行过隆胸术的跨性别女性的研究发现,16%的患者因尺寸不足而做过二次隆胸。这也构成了大部分对隆胸术不满意的情况。

患者可能会出现许多影响美观的并发症而导致不满,并需要修复手术和二次隆胸。这些并发症通常是手术和患者解剖技术结合的结果。其中部分并发症可包括植体外露及植体折叠或波纹,出现在使用盐水植入物,或患者的软组织不足以覆盖植入物的情况下。其他患者可出现与瘢痕形成或与(胸肌下植体)胸肌作用下随时间移位相关的不对称。这些畸形需要通过二次修正隆胸手术解决。

乳房肿块

本指南的其他部分涵盖了跨性别女性中乳腺癌的流行病性及其筛查。对于需要筛查,或进行乳房X射线超声检查的跨性别女性,对乳房植体进行上述两种检查均可。但乳房X射线检查无法检测出植体相关的并发症,例如植体破裂。[14]

乳房软组织注入

尽管自体脂肪移植在整形外科手术中正被逐步接受,[15]但其在跨性别女性中的应用尚不广泛或未充分描述。本指南的其他部分详细介绍了无资质提供者的硅胶及其他物质注入。

参考文献

  1. World Professional Association for Transgender Health (WPATH). Standards of care for the health of transsexual, transgender, and gender non-binary people, 7th Version [Internet]. WPATH; 2012 [cited 2016 Mar 10]. Available from: http://www.wpath.org/uploaded_files/140/files/Standards%20of%20Care,%20V7%20Full%20Book.pdf
  2. Kanhai RC, Hage JJ, Asscheman H, Mulder JW. Augmentation mammaplasty in male-to- female transsexuals. Plast Reconstr Surg. 1999 Aug;104(2):542–9; discussion 550–1.
  3. Thorne CH. An evidence-based approach to augmentation mammaplasty. Plast Reconstr Surg. 2010 Dec;126(6):2184–8.
  4. Lista F, Ahmad J. Evidence-based medicine: augmentation mammaplasty. Plast Reconstr Surg. 2013 Dec;132(6):1684–96.
  5. Kanhai RC, Hage JJ, Mulder JW. Long-term outcome of augmentation mammaplasty in male-to-female transsexuals: a questionnaire survey of 107 patients. Br J Plast Surg. 2000 Apr;53(3):209–11.
  6. Thorne CH. Breast Augmentation. In: Grabb and Smith’s plastic surgery. Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
  7. Williams C, Aston S, Rees TD. The effect of hematoma on the thickness of pseudosheaths around silicone implants. Plast Reconstr Surg. 1975 Aug;56(2):194–8.
  8. Brand KG. Infection of mammary prostheses: a survey and the question of prevention. Ann Plast Surg. 1993 Apr;30(4):289–95.
  9. Broughton G, Rohrich R. Wounds and scars. Sel Read Plast Surg. 2005;10(7).
  10. Walker PS, Walls B, Murphy DK. Natrelle saline-filled breast implants: a prospective 10- year study. Aesthetic Surg J Am Soc Aesthetic Plast Surg. 2009 Feb;29(1):19–25.
  11. Cunningham B. The Mentor Core Study on Silicone MemoryGel Breast Implants. Plast Reconstr Surg. 2007 Dec;120(7 Suppl 1):19S – 29S; discussion 30S – 32S.
  12. U.S. Food and Drug Administration, Center for Devices and Radiological Health. FDA Update on the Safety of Silicone Gel-Filled Breast Implants. 2011 Jun.
  13. McCarthy CM, Pusic AL, Kerrigan CL. Silicone breast implants and magnetic resonance imaging screening for rupture: do U.S. Food and Drug Administration recommendations reflect an evidence-based practice approach to patient care? Plast Reconstr Surg. 2008 Apr;121(4):1127–34.
  14. Weyers S, Villeirs G, Vanherreweghe E, Verstraelen H, Monstrey S, Van den Broecke R, et al. Mammography and breast sonography in transsexual women. Eur J Radiol. 2010 Jun;74(3):508–13.
  15. Eaves FF, Haeck PC, Rohrich RJ. ASAPS/ASPS Position statement on stem cells and fat grafting. Plast Reconstr Surg. 2012 Jan;129(1):285–7.

results matching ""

    No results matching ""