心血管疾病

主要作者: Asa Radix, MD, MPH and Madeline B. Deutsch, MD, MPH

概论

性别是心血管健康预后的自变量。性激素在两性的心血管健康差异中起的作用尚不清楚。2010年Cochrane的分析发现,绝经期后激素疗法与总死亡率、心血管相关死亡率、非致命性心肌梗死或心绞痛、需要进行旁路手术或冠状动脉血管成形术的需求之间无相互作用。[1]该分析发现中风的发病风险略有增加(RR 1.26,95%置信区间 1.11-1.43,可能受到伤害病例数,NMH=164);然而,2015年Cochrane发现,在绝经后开始激素治疗不足十年的女性亚组中,中风的风险没有增加,这更可能代表跨性别女性。[2]少量研究在考虑到了如烟草使用等风险因素的调整的情况下,调查了在跨性别人群中的激素治疗的心血管疾病风险和负担。较大的研究是回顾性的,并未针对众多共存的风险因素进行调整。前瞻性研究规模较小、期限较短。任何关于激素治疗对心血管疾病和中风可能产生的负面影响的分析,都应该考虑到激素治疗对生活质量和心理社会功能的显著益处。[3-5]

一些研究的证据表明,与非跨性别女性相比,使用睾酮的跨性别男性的心血管风险没有变化。[6-8]跨性别女性中的证据不太清楚。一些研究发现,与非跨性别男性相比,心肌梗死和中风的发病率和死亡率增加,但这些研究并未针对包括烟草使用,肥胖和糖尿病在内的多种风险因素进行调整。[6–8]迄今为止发表的最大规模的研究报告,是一份关于超过1000名荷兰跨性别女性和男性的回顾性队列研究中的死亡率报告,该报告未对包括烟草在内的许多风险因素进行控制。跨性别男性的全因及心血管和脑血管的特异性死亡率与一般荷兰人群无差异。在跨性别女性中,全因死亡率比一般荷兰人群高51%(95%置信区间 47-55),其中绝大多数是由于艾滋病,药物过量和自杀造成的;心血管病死亡风险增加64%(95%置信区间 43-87),但脑血管病死亡率无显著差异[9]。

有几个因素可能导致跨性别女性心血管疾病风险升高,例如高吸烟率,肥胖,糖尿病和脂质紊乱以及体力活动减少[7]。较早的研究表明,高剂量(>100mcg/天)的炔雌醇使用者中的发病和死亡率增加,炔雌醇是一种已知会导致血栓形成的合成雌激素,用于口服避孕药,一般剂量仅为20-30mcg/天。[10]对正在进行激素治疗的跨性别的血脂和血压的荟萃分析发现,跨性别女性的甘油三酯平均增加23mg/dl(95%置信区间 5-42),跨性别男性的甘油三酯平均增加31mg(95%置信区间 7-55),收缩血压平均增加1.7mmHg(95%置信区间 0.2至3.3),DHL平均减少6mg/dl (95% 置信区间 0.7-11);所有其他脂质和血压参数均未显示出统计学上的显著变化。[11]这种统计学上显著的变化效应量较小并且临床意义不明确,特别是对一级预防(primary prevention)而言。

激素对跨性别的血脂和血压的影响的直接研究有限。一项对169名奥地利跨性别人群的脂质进行的回顾性研究发现,在五年的时间内,跨性别女性和跨性别男性脂质有分布不良的趋势,但这些变化在大多数情况下都是温和的,而且在一定程度上可以通过透皮雌二醇的使用减轻。[12]对美国31名年轻健康的跨性别女性和17名年轻健康的跨性别男性组成的队列进行的6个月前瞻性研究发现跨性别女性的脂质总体改善不大,跨性别男性的高密度脂蛋白(HDL)轻微减少;虽然具有统计学意义,但效应量较小,临床意义不明确。[12–14]

计算风险

目前的美国心脏协会 - 美国心脏病学会预防和脂质管理指南涉及使用性别特异性计算器来确定风险并指导干预。[14]计算阿司匹林用量也使用了这些计算器用来进行胃肠道出血的风险-效益评估。目前,没有关于使用基于出生性别或使用基于确认性别的风险计算器的建议。考虑到长期暴露在原生荷尔蒙环境下,在随后的生活中过渡的跨性别使用基于原生性别的计算器可能是合理的。然而,随着越来越多的跨性别开始在青春期和青年期开始进行激素治疗,在这些情况下,使用基于被确定的性别的计算器可能更为合适。最终,主要目标是计算他汀类药物治疗或阿司匹林的现实风险-收益比。根据激素治疗开始的年龄和接触的总时间长度,医疗服务提供者可以选择使用出生性别,改变后性别或者两者的平均值的风险计算器(分级:X C M)。计算风险的另一个目标是在知情同意过程中提供充分的信息,以便让任何年龄、有或者没有心血管或者脑血管疾病的跨性别,做出明智的关于长期进行激素治疗的决定。

降低风险

对于具有心血管疾病风险或者已经确诊心血管疾病的跨性别女性来说,使用透皮途径的雌激素可能是首选,因为静脉血栓栓塞率较低,并且它和脂质谱或凝血标志物的改变具有较低的相关性(分级:NT O M)。[15,16] 减少风险的其他可选途径包括戒烟,减轻体重,控制糖尿病和鼓励体育锻炼。理论上,激素治疗的心理社会益处可能通过减轻压力,改善身体形象带来的更健康的生活方式选择,减少烟草使用以及增加体育锻炼,而具有独立的保护性作用。

参考文献

  1. Main C, Knight B, Moxham T, Gabriel Sanchez R, Sanchez Gomez LM, Roqué i Figuls M, et al. Hormone therapy for preventing cardiovascular disease in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2013;4:CD002229.
  2. Boardman HMP, Hartley L, Eisinga A, Main C, Roqué i Figuls M, Bonfill Cosp X, et al. Hormone therapy for preventing cardiovascular disease in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2015;3:CD002229.
  3. Newfield E, Hart S, Dibble S, Kohler L. Female-to-male transgender quality of life. Qual Life Res. 2006 Jun 7;15(9):1447–57.
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