阴道成形术,术后并发症及护理

主要作者: Toby Meltzer, MD

概论

最常见的阴道成形技术是由阴茎翻转术经适当改变而来。在此技术中,直肠和尿道之间形成阴道穹窿,即与非跨性别女性盆底(Kegel)肌肉之间相同的位置,阴道内衬则由阴茎皮肤产生。进行睾丸切除术,使用阴囊皮肤创建阴唇,而阴蒂由龟头的一部分形成。前列腺留在原位以避免诸如尿失禁和尿道狭窄等并发症。

此外,前列腺具有性敏感度,并且与“g点”在解剖学上等效。通过适当地定位切口并精细闭合可以极小心地控制阴道成形术所造成的外部疤痕。典型阴道深度为15厘米(6英寸),且一般在12-16厘米(5-6.5英寸)范围内;相比之下,非跨性别女性的典型阴道深度在9-12厘米(3.5至5英寸)之间。在先前包皮环切的情况下,可能需要进行皮肤移植,通常来源于阴囊。如果阴茎和阴囊之间的皮肤不足以达成12cm(5英寸)深度,则可使用来自臀部,下腹部或大腿内侧的移植皮肤。使用标准技术可以最小化或隐藏供体部位形成的瘢痕。由于阴茎翻转方法不会产生阴道黏膜,阴道不会自我润滑,在进行扩张或插入式性行为时需要使用外部润滑剂。

阴囊皮肤有丰富的毛囊,除非提前去除毛发,否则可以将有稀疏毛发生长的皮肤移植到人工阴道内。一些外科医生会依靠在手术时腐蚀皮肤使之变薄和烧灼可见毛囊的方法,处理所有可见的毛发。然而由于毛发分阶段生长,手术时此方法可能无法充分处理休眠毛囊。防止阴道毛发生长的最佳方法是进行阴囊电解,间隔8-12周进行至少三次完全脱毛,取决于电解师使用偏好和毛发类型分布。外科医师应向患者提供除毛区域的图解。

若只通过单个阶段(“单期”阴道成形术)在位于阴囊皮肤间的的阴茎皮肤上实施阴茎翻转成形术,常见结果为大阴唇间隔过远。单次手术后也可能出现阴蒂包皮(除体重较重患者)或小阴唇大小不足。尽管单次手术的程序可能不同,但依作者经验,先前提到的缺陷是常见的。这种局限可归结于阴茎翻转方法的固有性质和有限的血液供应。在站立或腿合拢的姿势下,大多数结果似乎可接受;但若通过直接检查或接触检查,上述缺陷将是显而易见的。为了充分弥补此类缺陷,作者认为需要进行二次手术。二次阴唇成形术提供了使大阴唇更接近中线,即解剖学上的正确位置,提供足够大小的阴蒂包皮并修正小阴唇的机会。此外,许多自变量可影响治疗和最终结果。具体而言,二次手术还允许外科医生处理愈合上的差异,例如尿道修正,任何阴道蹼状疤痕或长期不对称的矫正,或修复不满意的疤痕。这些修正会改善患者的术后功能性及最终结局,否则问题可能无法由其他方式解决。

术后即时考虑

术中应在阴道内填塞纱布或放置支架装置,并保持5-7天。移除上述装置后应指导患者进行阴道扩张,通常由外科医生提供扩张器;扩张时间安排因外科医生而异。表1列举了术后指导的示例,表2则显示了阴道扩张指南及示例扩张时间表。

表 29-1. 阴道成形术后护理指南

关注方面 护理指南
活动 6周内避免剧烈运动;3个月内避免游泳或骑行
就坐 术后一个月内,就坐可能感到不适,但并非不安全。建议采用环形圈垫缓解手术部位压力
洗浴 首次术后就诊后即可淋浴,须保证手术部位干燥。术后8周内不可沐浴或浸入水中。
阴道肿胀 阴道肿胀较为常见,通常于术后6-8周后缓解。长期保持站姿或坐姿会加剧肿胀。术后一周内,每小时在会阴部位冰敷20分钟可有助于缓解部分肿胀感。
性行为 除另行建议外,可在术后3个月后恢复性行为。
会阴部卫生 与会阴部有任何接触前都应洗手。应每日冲洗或清洗会阴。清洗时须由前部至后部擦拭,以避免被肛门区域细菌感染。避免穿过紧衣物;摩擦可能引起细菌转移。
阴道分泌物 预计术后4-6周内阴道分泌物呈黄褐色。流血及点状出血预计在术后8周内出现。用洗液及水冲洗应有助于减少此类情况。洋甘菊或薰衣草洗液也可帮助清洁新阴道。
烟草/吸烟 术后一个月内避免吸烟或使用烟草,因为会干扰愈合进程。
饮食/恶心/便秘 应从流质饮食开始,逐渐适应至可承受的日常饮食。可开具止吐药防止恶心。麻醉止痛药可能导致便秘;采用多库酯®等大便软化剂可预防便秘。
疼痛缓解 术后疼痛较为常见,可使用止痛药缓解。应按处方服用止痛药,并可随时换用泰诺®强效镇痛药(Tylneol® Extra Strength)。
扩张 阴道扩张是术后恢复的重要部分。可在术后阶段向患者提供阴道扩张器及其使用指南。

来源:Brownstein&Crane 手术服务

扩张指南

来源:Brownstein&Crane 手术服务

请注意扩张时间表可能因人而异

  • 插入阴道前,确保扩张器洁净。
  • 用温水和杀菌皂清洗扩张器。彻底清洗后用洁净的纸巾或布擦干。
  • 插入前使用Sugrilube或K-Y润滑剂。仅使用水性润滑剂。
  • 避免使用硅胶性润滑剂。
  • 将扩张器以45度角轻插入阴道直至耻骨下方,然后继续直向内插入。
  • 预计感受到少许阻力和疼痛。如阻力过大或出现剧痛,应立即停止。
  • 将扩张器插入阴道最深处(直到有中等阻力或压力感),并停留10分钟。应插入扩张器直至阴道外仅剩1-2个白点。
  • 自移除填充物起3个月内,每天扩张3次。
  • 开始扩张3个月后可使用下一尺寸扩张器。下一尺寸也应使用3个月。
  • 扩张频率:术后0-3月内3次/日,10分钟/次;术后3-6月内1次/日,10分钟/次;6个月后2-3次/周,10分钟/次;9个月后1-2次/周。
  • 如阴道感觉过紧,应增加扩张频率。
  • 每次扩张后应使用水和肥皂清洁阴道管道。

表 29-2. 扩张时间表示例

术后月份 扩张器颜色 扩张器直径16 频率
0-3 紫色 1又1/8英寸 每日3次
3-6 蓝色 1又1/4英寸 每日1次
6-9 绿色 1又3/8英寸 隔日1次
9-12 橙色 1又1/2英寸 每周1-2次

来源:Brownstein&Crane 手术服务

术后直接风险包括出血,感染,皮肤或阴蒂坏死,缝合线裂开,尿潴留或阴道脱垂。直肠,尿道或膀胱的瘘管通常在早期出现。

急性出血通常来自尿道,最通常情况下可通过局部压迫控制。如果无法通过局部压迫止血,则仅在尿道内放置较大的导管(20F)可止血。如有必要,在出血部位周围放置缝线(已放置导管)可在绝大多数情况下止血。通过阴道或缝合线自发排出局部血肿并非罕见。因血肿液化,这通常发生在手术后一周或更长时间。出血血液的典型外观较暗且陈旧,并无凝块出现。尽管这会使患者害怕,但并不需治疗。

生殖器和会阴有极好的血液供应,因此感染应为罕见,并且很少需广谱抗生素以外的其他药物。皮肤蜕皮或脱落也很少见,应采取保守治疗。缝合线可能发生断裂,最常见于扩张时对会阴后部的压迫和拉伸。缝合线断裂应用抗生素软膏保守治疗,大多数情况下会愈合且无后果。不应因此停止扩张,这在此阶段至关重要。术后即时阶段未充分扩张可能导致严重的阴道狭窄。因其为受污染创口,故不应立即尝试二次闭合裂口,否则可能导致闭合失败。某些情况下,裂口会在后部形成蹼状疤痕,在后期阶段可轻易修正。

术后可能发生部分或完全阴蒂坏死,应采用抗菌软膏进行保守治疗。大多数情况下,神经血管束和部分阴蒂仍然存在,并通常保持良好的敏感性。

肿胀和/或暂时性外围神经损伤(神经性瘫痪)引起的尿潴留应更换导管进行5-7天治疗。此症状几乎完全是暂时的,应用盐酸坦索罗辛(哈乐®)会有帮助。早期的阴道狭窄非常罕见。

患者可能会损失一部分移植皮肤并经阴道排出。此现象通常发生在手术后至少2周,并且通常是因阴道移植皮肤过多产生。其并无伴随出血,且脱落的皮肤似乎无法自生。

术后恢复通常较为平静,且患者应持续扩张阴道。一个较为严重的并发症是整个阴道皮肤内衬被排出,其通常在早期发生(术后第一周内)并常至少伴有一些出血。这尽管罕见,但在大多数情况下是灾难性的,患者需要手术干预,通常须一年后重塑阴道。

术后延期/后期维护及考虑

严格遵守扩张方案对术后愈合及阴道深度和周长的维持至关重要。在最初愈合期后,必须在术后至少一年内定期坚持扩张。应定期检查阴道的深度和宽度,逐渐缩减扩张次数。如果通过患者报告或临床检查发现阴道深度或宽度减小,则应增加扩张计划。如果患者由于不适感而扩张困难,则用3cc注射器或有阴道抗真菌剂的涂药器在扩张器前部滴注润滑剂可能有帮助。患者可能对水性润滑剂中的防腐剂敏感;通常只需更换润滑剂品牌即易解决。

扩张不足导致的阴道周长减小通常可由增加扩张频率弥补;阴道深度减小则较难仅通过扩张解决。持续的疼痛或其他扩张问题应与外科医生讨论。其他可能引起疼痛或扩张不足的原因包括骨盆入口过小或肌肉和阴道痉挛。解决方法包括但不限于注射肉毒杆菌毒素,移除阴道入口蹼状疤痕,和/或转至专门治疗骨盆疼痛和盆底问题的物理治疗师。

阴道以皮肤为衬里,在正常情况下,皮肤菌群和一些阴道菌群在此繁殖;一项在术后出现及未出现阴道异味和分泌物的跨性别女性中的研究发现,最常见菌群包括金黄色葡萄球菌,链球菌,肠球菌,棒状杆菌,动弯杆菌和拟杆菌属。只在30名跨性别女性中的1人发现了乳酸杆菌,未发现念珠菌。阴道症状的出现与任一特定菌种之间没有相关性。[1]这些研究结果表明,跨性别女性出现阴道分泌物和异味不太可能是由于与非跨性别女性相同的原因,如菌群失调或念珠菌症等;事实上,黏膜的缺乏与低pH值也符合本研究中罕见乳酸杆菌和无念珠菌的发现。在大多数情况下,分泌物很可能是皮脂,死皮或角蛋白碎片,以及存留的精液或润滑剂。

由于阴道不含黏膜,应常用肥皂水冲洗清洁应以保持卫生。在初期,患者应在频繁扩张期间每天冲洗阴道。扩张频率降低后,冲洗可以减少到每周2-3次。如果异味或分泌物持续存在,应检查病变或肉芽组织。如菌群过度生长或失调,2-3天内在水中使用醋或25%聚维酮碘溶液可能有帮助,之后患者可以恢复以肥皂和水清洁。如果分泌物和异味依然存在,实施5天的阴道甲硝唑疗程是合理的。

尽管并无证据支持,考虑每年骨盆视觉检查以对病变,肉芽组织或不应出现的深度和周长减少进行筛查是合理的。由于阴道是皮肤衬里的,因此存在发生与阴茎和阴囊皮肤(鳞状细胞,基底细胞,黑色素瘤)上相同皮肤癌的风险。其他皮肤病(如牛皮癣)也会影响阴道,应进行类似治疗。如果需要,可在阴道内进行前列腺检查,因为直肠入路可能会被新存在于直肠和前列腺之间的阴道壁所阻挡。

一种更罕见的阴道成形术是使用结肠或小肠壁组成阴道穹窿。该技术具有减少扩张需求,阴道深度增加并可自然进行自润滑的优点。然而此方法需要腹部手术,且存在严重甚至危及生命的并发症的风险。结肠方法的主要手术指征是对上述阴茎翻转成形术的修正。由于分泌物是消化性的,因此存在恶臭和频繁分泌的风险,并且分泌物不仅在受到唤起时,更会长期出现。可能有必要长期穿着内裤衬垫或护垫。术后治疗中菌群繁殖过度(转移性结肠炎)较为常见,并且分泌物可能呈绿色。肠皮阴道衬里的耐受度也不如皮瓣。肠道组织的使用也使阴道具有患肠疾病的风险,包括炎症性肠病(IBD),动静脉畸形(AVM)或肿瘤;应指导进行此类病症的筛查或诊断评估。

瘘管

最常见的瘘管是直肠阴道瘘。这些通常发生在阴道口5cm内的中线,几乎完全来自直肠手术损伤。小瘘管可能只通过排气,而较大的瘘管可以让粪便排出阴道。出于卫生考虑可能需要手术临时转移结肠造口。应继续扩张以避免阴道闭合,且应在至少6个月内修复瘘管。

尿道阴道瘘以尿液从阴道泄漏的形式出现。大多数病例不需要或不需即刻干预,并且多数情况下患者仍然可以自制。应告知患者,尤其在性交后他们更容易受到尿路感染。通常情况下,性交后迅速排尿和/或用果汁或蔓越莓片酸化尿液可做到充足预防性护理。膀胱和阴道之间的瘘管是最罕见的,也最难控制。膀胱中的导尿管会导出大部分(但非全部)尿液;通常需外科手术。

肉芽组织

阴道中的肉芽组织是延迟愈合的结果,并较为常见。术后早期阶段频繁扩张的需求会通过对肉芽区域造成反复创伤而加剧此问题。多数情况下,这会由于频繁扩张的需求随时间下降而逐步愈合。如症状持续,定期用硝酸银治疗和局部类固醇乳膏(去炎松®)治疗,或医用级蜂蜜(麦卢卡蜂蜜)可加速愈合。可以将硝酸银滴加到肉芽区域,直至观察到烧灼,产生灰色结痂和凝结。可以在扩张器的尖端涂上类固醇乳膏或蜂蜜。长期来看,阴茎皮肤内衬的阴道应极为耐用。

尿路感染(UTI)

由于在阴道成形术期间尿道缩短,尿路感染并不罕见。通常情况下适当的卫生和润湿措施可充分预防尿路感染。对患有复发性尿路感染的患者,应进行尿道狭窄检查。一个简单的诊断测试是试图将16F导管通入膀胱以排除狭窄,包括球部尿道后或尿路口狭窄。黏膜瓣引起尿道口过大的患者需要精细的卫生和预防措施。由于前列腺退化,大多数患者会在较长时间内感到存留较多尿液能力降低。极少数人甚至可能会出现急迫性尿失禁。托特罗定®或达非那新®等膀胱松弛剂对此病例有帮助。

阴道敏感度与性高潮

在手术过程中不应切断重要的感觉神经,因此阴道成形术后不应对阴道敏感性产生不良影响。在2002年发表的一项结局研究中,作者治疗的86%的患者可产生性高潮。[2]尽管先前快感缺失的患者可能在术后出现高潮,术前功能也是一个重要的指标。长期的雌激素/抗雄激素治疗和睾丸切除术可能共同导致一些患者性欲下降,在其他指南中已有讨论。

参考文献

  1. Weyers S, Verstraelen H, Gerris J, Monstrey S, dos Santos Lopes Santiago G, Saerens B, et al. Microflora of the penile skin-lined neovagina of transsexual women. BMC Microbiol. 2009;9(1):102.
  2. Lawrence AA. Factors associated with satisfaction or regret following male-to-female sex reassignment surgery. Arch Sex Behav. 2003 Aug;32(4):299–315.
16. 译者注:直径分别约28.6mm, 31.8mm, 34.9mm, 38.1mm

results matching ""

    No results matching ""