阴茎成形术和阴蒂释放术——概述和术后考虑

主要作者: Curtis Crane, MD

概论

对跨性别男性的阴茎成形术涉及到选用数种手术中的一种来制作阴茎;术中可使用独立或带蒂的皮瓣,术中使用的皮瓣通常取自手臂(前臂径向游离皮瓣成形术,RFF)或大腿前侧(大腿前侧带蒂皮瓣成形术,ALT)。在使用游离皮瓣的手术中,组织与供血部位一同从供体部位被完全移除,然后将其供血与转移部位的受体供血匹配。在带蒂皮瓣手术中,整台手术中组织将不会被切断供血。手术可以使用上述任何一种方法,将供体皮肤卷成管状结构并移植到腹股沟区域。为了使发生瘘管的风险最小化,通常在子宫切除术和阴道切除术(或阴道黏膜消融术)后进行阴茎成形术。也可以使用皮肤皮瓣进行阴囊成形术。阴囊成形术可以在有或没有睾丸植入物的情况下进行。可以使用内颊或阴道的黏膜进行尿道连接,并且可以选择放置勃起植入物。通常整个阴茎成形术过程涉及多阶段手术,早期阶段的手术在完成整个阴茎成形术的成形过程之前使皮肤移植物得以重塑局部的供血系统。根据手术方法不同,人造阴茎可能有也可能没有性快感。

与阴茎成形术相关的风险

任何手术都存在常见的一些风险,包括感染,出血,周围组织损伤和疼痛。针对跨性别男性的阴茎成形术,存在皮瓣损失、尿道并发症、伤口破裂、盆腔流血或疼痛、膀胱或直肠损伤、触感缺失、需要长期进行引流,或需要进一步手术的风险。在组织供体部位,存在诸如难看的疤痕、伤口破损、肉芽组织形成、灵活性下降、血肿、疼痛和触感下降等风险。如果患者在术后出院并且不在当地,他们应当在术后第一年内每三个月在其初级护理提供者处就诊一次。

下面列出了一些最常见的并发症。不同的技术和方法可以具有不同的并发症,不同的外科医生也可能有不同的并发症发生率;了解不同外科医生的执行的手术程序,他们的经验,执行这些程序的频率以及并发症发生率是有帮助的。

游离或带蒂皮瓣阴茎成形术后直接或早期(一个月内的)并发症

伤口感染通常在手术后的最初几周内发生,可以表现为蜂窝组织炎、真菌感染或两者都有。抗生素和抗真菌霜通常足以治疗。在某些情况下,可能需要静脉注射抗生素。

伤口破裂是常见的并且通常发生在多条缝合线相交的点(即阴囊-阴囊连接处和阴茎基部)。大多数伤口破裂问题可以通过局部伤口护理(更换由湿至干敷料法,wet to dry dressing changes)来控制,从而使伤口通过2期愈合17(Secondary intention)康复。一些伤口破裂可能需要清创,并且极少数可能需要皮肤移植或进一步的外科手术来闭合伤口。

导尿管问题体现为导管堵塞或膀胱痉挛。此类问题通过确保管道中没有扭结或扭曲,冲洗导管和抗痉挛药物(抗胆碱能药物)来处理。在导尿管中的尿路感染(UTI)可以发生并呈现出一系列症状,包括尿液混浊,尿液恶臭,膀胱痉挛增加或导管周围渗漏。这些症状可能会或可能不会出现发烧或其他全身症状。如果患者没有出现一系列此类症状,即使尿液分析(UA)和尿培养(UCx)显示与感染一致的实验室检查结果,也不太可能是真正的UTI。

皮瓣损失很少见,并且通常由于技术错误(错位的显微外科缝线或血管蒂扭结/压缩)而发生。皮瓣损失通常在最初的72小时内出现,如果早期(几小时内)被识别,可以通过紧急返回手术室来挽救。返回手术室时,将压迫血管蒂的血肿引流,修复动脉或静脉吻合,或者在某些情况下用球囊导管进行机械血栓切除术或将组织纤溶酶原激活物(tPA)灌注到皮瓣中可以避免皮瓣丢失。即使采取这些措施,也可能出现部分或完全的皮瓣损失。

高凝状态可使患者在手术和皮瓣损失后易于凝血。在皮瓣血栓形成的情况下,应考虑未确诊的凝血障碍,如凝血因子V Leiden,抗磷脂综合征,凝血酶原基因突变G20210A,抗凝血酶III缺乏,蛋白C和S缺乏,以及高同型半胱氨酸血症。

盆腔或腹股沟血肿可能发生,可通过引流处理,或可能需要手术引流。虽然用普通肝素或低分子肝素(Lovenox)预防深静脉血栓形成可能会使患者血肿形成的风险更高,但必须权衡这种风险与深静脉血栓形成和肺栓塞的风险。存在风险评估模型以帮助确定个体化的围手术期抗凝方式。[1]虽然这些风险评估通常由外科医生进行,但了解个体患者血栓栓塞或围手术期出血风险增加的初级护理提供者应在手术前通知外科医生。

直肠损伤是一种罕见但严重的并发症。该手术的阴道切除术部分涉及在阴道后壁和直肠前壁之间形成一个平面。剪刀划伤或烧灼伤可能造成此类损伤。直肠壁的无意伤害可以急性地(可被立即得知和修复)或亚急性地(几天到几周)出现。在亚急性期中识别直肠损伤可以基于发热,寒战,不适或(更明显的)败血症症状等全身症状。手术野中直肠的部分在腹膜外,所以腹痛或腹膜征是异常的。从会阴切口,阴囊或阴茎底部排出粪便表明在直肠壁和皮肤之间有瘘管形成。这种伤口需要住院治疗,并需要普通外科参与护理计划。可能需要短期结肠造口术来转移粪便流并使瘘管闭合。可能需要冲洗盆腔脓肿并闭合直肠瘘,可能需要2期伤口愈合。

游离或带蒂皮瓣阴茎成形术后长期并发症

尿道狭窄通常在手术后6-12个月出现,伴有弱流症状,排尿困难,有时伴有瘘管继发于远端梗阻。这将需要通过扩张或尿道成形术进行外科手术。

伤口收缩和瘢痕形成是皮肤切割时出现的并发症,但它们发生的程度在患者之间变化很大。有些患者比其他患者更容易形成疤痕。随着伤口内的肌成纤维细胞在最初的2-9天内变得活跃,所有瘢痕都随时间而收缩。[2]伤口挛缩是减少缺损尺寸,减少必须愈合的有效表面积的自然机制。然而,伤口挛缩可导致周围组织扭曲和轮廓缺陷。通过2期愈合关闭的伤口显示出比1期愈合更多的挛缩。

瘢痕可能呈细线状,也可以变宽或变得肥厚,甚至可以超越瘢痕的边界(瘢痕疙瘩)。通过切除和重新闭合可以成功地修复肥厚性疤痕,减少皮肤张力,以减少复发。瘢痕疙瘩很少发生,通常发生在倾向于瘢痕疙瘩形成的人群中。单纯切除和闭合后瘢痕疙瘩的复发率非常高(至少70%)。类固醇注射剂,硅胶敷料和压缩敷料,以及放射疗法已被作为治疗方式提供,会给复发率带来有限改善。

肉芽组织常见于供体位置周围和皮瓣内部。其外观体现了成纤维细胞和小血管的过度增殖。根据需要,大多数肉芽组织可以通过周期性局部施用硝酸银来在几次就诊内得到处理。硝酸银可导致处理组织的暗斑,其可持续数周至数月。然而,肉芽组织很少需要更多的治疗。

阴茎头冠扁平化(Corona flattening)有时会出现,可能需要在第二阶段手术(通常是阴茎和睾丸植入)的同时进行修复手术。

勃起植入物

在阴茎成形大约九个月后,患者可以放置阴茎植入物以获得能插入的硬度。目前,没有专门为跨性别患者制作的FDA批准的植入物。因此,为具有勃起功能障碍的非跨性别男性制作的植入物可刚性固定到耻骨上。并发症可能包括感染和侵蚀。

感染是阴茎植入物最常见的并发症。术前和术后抗生素以及术中无菌技术可降低风险。如果植入物被感染,通常必须将其移除。六个月后可以更换新植入物。

侵蚀是指植入物通过阴茎或尿道的皮肤突出。在阴茎中保留感觉,以及避免过大的植入物降低了侵蚀的风险。与感染一样,植入物的侵蚀需要手术移除。

排尿困难

如果最近完成阴茎成形术的患者出现排尿困难,最好的方法是进行尿培养。尿液分析几乎没有价值,因为在正常患者在术后几个月内都可以检测到白细胞和红细胞。如果尿培养呈阳性,应使用培养特异性抗生素治疗感染。如果结果为阴性,最可能的原因是尿道狭窄,应由执行阴茎成形术的外科医生评估,或者在无法进行时由当地泌尿科医生进行评估。

阴蒂释放术

阴蒂释放术(metoidioplasty, metaoidioplasty)是一个希腊词,意为“向男性生殖器”。睾酮会导致阴蒂生长;阴蒂释放术仅使用局部组织(无移植)创造一个较小的1至3英寸阴茎,其周长约为拇指的大小。患者可能选择将尿道置于阴茎中,但并非所有患者都选择这样做。也可以从大阴唇创造阴囊,并且可以同时进行阴道切除术。

因为阴蒂释放术是一个较短的过程,偶尔子宫切除术与阴蒂释放术同时进行。一些外科医生可能会使用组织扩张器来制造阴囊,而其他人则认为没有必要。睾丸植入物通常在第二阶段中大约4个月后放置。虽然阴茎大小不足以接受阴茎植入物,但可以勃起,因为该过程使用先天具有的阴蒂和其他生殖器组织。

与阴蒂释放术相关的并发症与游离皮瓣阴茎成形术非常相似(除皮瓣损失,因为没有使用皮瓣)。伤口破裂,感染,尿道狭窄和瘘管均见于与游离皮瓣成形术类似的解剖部位,尽管在阴蒂释放术中发生率较低。在阴蒂释放术中不会发生诸如阴茎头冠扁平化的风险,因为在阴蒂释放术中阴茎头冠不需要成形。并发症的处理类似于阴茎成形术部分。

参考文献

  1. Pannucci CJ, Bailey SH, Dreszer G, Fisher Wachtman C, Zumsteg JW, Jaber RM, et al. Validation of the Caprini risk assessment model in plastic and reconstructive surgery patients. J Am Coll Surg. 2011 Jan;212(1):105–12.
  2. Hinz B. Formation and function of the myofibroblast during tissue repair. J Invest Dermatol. 2007 Mar;127(3):526–37.
17. 译者注:指伤口边缘不清晰(通常由于难以闭合或缝合,或组织损失过多)情况下的康复。

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